文档介绍：入院记录
姓名: 出生地:
性别: 常住地址:
年龄: 单位:
民族: 入院时间: 年月日时
婚况: 病史采集时间: 年月日时
职业: 病史陈述者:
发病节气可靠程度:
主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.
现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.
:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.
:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.
:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.
:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.
:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.
:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.
既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.
感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,.
内分泌系统:有无发育畸形,,肥胖等病史.
循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.
呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.
消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,
腹泻及黑便史.
泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.
血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.
免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.
骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.
神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.
外伤及手术史:有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.
药过物敏史:应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.
输血史:记录输血原因,量,次数等.
预防接种史.
个人史:
(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.
(5)其他重要个人史.
婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,.
月经史记录格式为:
月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).
月经周期(天)3~6天、间隔天数28~30天
生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.
家族史:,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,"无特殊记载".
体格检查
T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.
一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,,闻气味.
皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.
淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.
头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压