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(*填表前请认真阅读背后的说明,照实填写各项内容*)
姓名
曾用名
性
出诞辰
年
月
别
期
日
证件名称
证件号
国
码
籍
居(暂)住广州时间
年
月
日
至
年
月
日
户籍地点
管辖派出
所
曾住地点
联系电话
手机:
固话:
***事由
(无记录的,请在下边填写“无”;若有,请照实填写时间、事由、处分违机关、处分结果)
法1.
犯
罪
记
录2.
代劳姓名:身份证号
人码:
自己申明:以上填写的内容正确无误,资料真切靠谱。自己理解不照实填报个人资料或提交虚假证件资料,将会被撤消申请资格,并愿意担当
真由此惹起的法律责任。
实
性
声人:
明
日

申办
年月
以下由***机关填写
查
证
结
经办
果
人:
年月
日
审
批
审批
意
人:
见
年月
日
填表说明
1、“证件名称”:一般应填写身份证,假如没有身份证,可填写回乡证、
港澳通行证、护照等随身携带的有效证件;
2、“居(暂)住广州时间”:本市户籍的,填写户口迁入广州的日期至目前日期(或迁出广州的日期),非本市户籍而暂住广州的,填写暂住广州的起止日期;
3、“户籍地点”:填写户口簿首页上注明的地点;
4、“曾住地点”:户籍地点变迁的,填写迁入现址前的户籍地点,没变迁的,可不填写;
5、“***事由”:请注明申请***的事由,如:申领律师证、从事保安等特定职业;
6、“违纪犯法记录”:假如申请人有违纪犯法记录的,请照实填写并供给有关证明资料。特别注意,照实填写该项内容有益于缩短***时限。故意隐瞒,不配合检查的,将被撤消申请资格;
7、“代劳人”:如属拜托代劳的,请照实填写代劳人的资料。