文档介绍：陕西省特种作业人员体格检查表
姓名
性别
出生年月日
年龄
婚否
文化程度
民族
职业
联系电话
半身一寸
免冠照片
体检单位盖章
籍贯
省市县
住所及
通讯处
毕业学校或
工作单位
营养及
发育状况
良好中等欠佳消瘦肥胖
既往病史
器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷
过敏史
家族病史
内科
血压: / mmHg
心率: 次/分
呼吸
心脏及血管
消化
肝
胆
脾
内分泌
医师意见:
签字:
精神
神经
膝反射:亢进、正常、减低
震颤: 有、无
肌张力:亢进、正常、减低
病理反射:阴性、阳性
肌力:O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
外科
身高
cm
体重
Kg
体重指数
医师意见:
签字:
头颈
甲状腺
胸廓
淋巴
脊柱
四肢
关节
疝
皮肤
肛门
扁平足
泌尿
生殖器
五官科
眼
视力
左
矫正
视力
左
辨色力
医生意见:
签字:
右
右
沙眼
左
眼压
其他
眼疾
右
耳
听力
左公尺
耳疾
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
牙周病
其他
心电图
医师签字:
胸部X线透视
医师签字:
其他检查
检查结论
主检医师签字(盖章)
检查医院
意见
主检医院(盖章)
年月日
备注
推荐医院:1、杨凌示范区医院地址:杨凌康乐路与后稷路十字电话:87011056
2、西北农林科技大学医院地址:农林科大北校区电话:87092522
3、杨陵区健康体检中心地址:渭惠路21号化建医院四楼电话:87038789
4、其他地区县级以上(含县级)人民医院