文档介绍：当代医学年月第卷第期总第期,.,...
病人安全事件提醒在护理不良事件管理中的研究
黄艳芳
摘要】目的通过提出建设性指导意见,建立正面且不断进步的安全文化方法通过本院内部护理不良事件通报系统数据统计和事件分
类,对年件护理不良事件进行根本原因分析,包括药物事件件、管路事件件、跌倒事件件和手术事件件,共件事件占.%,其
他事件件占.%,组织讨论分析制定病人安全事件提醒,安全事件提醒项目内容包括事件的描述、背景说明、根本原因分析、提醒、建议流
程或指引、。结果年与年护理不良事件分类对比分析,药物事件下降%,管路事件下降%。跌倒事件下
降%,手术事件下降%。考核全院护理人员病人安全目标知识合格率.%。科室根据安全提醒制定安全工作指引共个。结论安全事件提
醒明显降低护理不良事件发生率,规范护理行为,提升护理服务品质。
关键词】安全事件;提醒;指导;改进
现代安全文化认为,创造非惩罚的环境鼓励人们报告差错事故能发生的问题提出安全指导性建议。事件描述需客观并去除人员
并对事件的原因进行分析,从错误中进行学****是防范同样错误再次姓名、科室等信息,提出的建议应符合工作实际,流程或指引有依
发生的最好方法“。美国的自愿报告以及预警事件分析取得据支持,并能被科室人员接纳。
了显著的效果。为了进一步强调病人安全,已将其国际医院.. 安全事件提醒工作流程护理质量管理委员会对护
评审标准中‘‘质量管理与改进”修改为‘侦量改进与病人安全”;同理不良事件进行讨论分析,对药物事件、管路事件、跌倒事件和手
时,根据预警事件报告》以及差错原因分析制定的相应的国家病术事件及产生严重伤害后果的事件制定安全提醒,再次论证安全
人安全目标,已经为确保病人安全提出了很多可操作性的建议。病事件提醒的可行性,讨论通过后在全院通报安全事件提醒,对提
人安全管理的进一步完善和安全文化的推已被医院各级人员认醒中引进的新理论新知识需作进一步临床实施效果的评估,指导
同。年本院通过护理不良事件内部报告系统上报不良事件共科室改进,避免可能的问题发生。
件,对不良事件分类中的药物事件、管路事件、跌倒事件和手术事件, 结果
由系统去除上报人姓名和科室后,由护理质量管理委员会讨论分析, . 年与年护理不良事件分类对比分析年本
通报事件,改善流程指引,以安全提醒方式提出建议生指导,帮助个院通过护理不良事件内部报告系统上报护理不良事件共件,其中
人或科室改进,此举推广后得到全院护理人员认可。药物事件件,管路事件件,跌倒事件件,手术事件件。年
方法统计护理不良共件,其中药物事件:,管路事件件,跌倒事件
. 建立护理不良事件通报系统和评价机制年我院件,手术事件件。年与年对护理不良事件作分类对比分
建立护理不良事件内部通报系统,学****台湾病人安全通报管理方析结果显示各类事件发生率均下降。见表。
法,采取匿名、自愿、无惩罚性上报,制定护理不良事件上报指引和
表年与年护理不良事件对比分析
护理不良事件上报单,组织培训学****不良事件分类、名词解释和上
报流程等。定期统计分析,如分类分析、对比分析等。
. 创造病人安全文化通过护理不良事件通报制度的推
动,及时发现错误、分析错误的原因与本质,进而建立预防错误发