学生体检表.doc

文档介绍：学生编码:
中学生健康体检表
学校名称:
班级:
姓名:
性别:
民族:
出生日期:
健康体检项目
一、既往史:
□无□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
二、体检项目:
检查日期
检查项目
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
形
体
和
生
理
身高cm
体重kg
胸围cm
血压
mmHg
肺活量
ml
脉搏
次/分
医生签名
外
科
头部
颈部
脊柱
胸部
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
检查日期
检查项目
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
内
科
心
肺
肝
脾
医生签名
口
腔
龋齿
牙周
医生签名
耳
鼻
喉
耳
鼻
喉
医生签名
眼
科
沙眼
结膜炎
色觉
视力
左
右
医生签名
检查日期
检查项目
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
*
结核
菌素检验
阴性
阳性
医生签名
**
肝
功
能
谷丙转氨酶
总胆红素
医生签名
检查结论和健康指导建议
正常
需复检项目
病名
建议
主检医生签名
家长签字
体检须知:
“既往史”:曾患有本项目中列出的某种疾病,在病名处画“√”,地方病、过敏史、“其它”写上病名,由体检医生询问并填写。
检查项目无阳性发现者可填“0”,发现阳性,结果根据阳性特征按统一规定代码填写。
“龋齿”检查结果按照“体检表填写代码一览表”要求填写,体现龋齿类别和各类龋齿数量。
“*”结核菌素试验(小学、初中新生入学必检项目。检测试剂注射后,皮内注射部位请勿揉搓、骚抓,注射后72小时到承检医院测量皮丘。)
5.“* *”肝功能检查(寄宿制学生必须检查项目,检查前必须空腹。)