文档介绍：如何写好护理记录单
一、护理记录的概念
护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录,可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。
2002年9月1日,国家颁发《医疗事故处理条例》,明确规定护理记录单是病历的组成部分,患者有权复印及复制,复印过程中要有患者及家属在场。因此,规范护理记录单书写,预防护理事故的发生,不仅便于举证,同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据(完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过,是按照实际护理工作程序进行记录“做什么,写什么”而不是“写什么,做什么”)。也就是说,写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。
二、护理记录单的分类及书写要求
转变观念提高认识  随着人们法律意识的不断增强,人们的法制观念也不断提高,护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一,也就意味护理记录中每个文字,每个符号都代表着一份法律责任,每句话都可能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑,一方面规范护理记录对护士起到了保护作用,但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化。
耽误了治疗或抢救时机,造成患者人身损害,同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以,护士不要总认为,只要对患者有实际护理效果就行了,没必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识
护理记录单包括:一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。一般患者护理记录单:是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录单:是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。客观性:指准确地记录病人的情况,不加主观分析和判断。
及时性:指有问题及时记录,病情变化时随时记录,特殊检查、特殊用药及时记录。完整性:指一般护理记录的内容应完整,包括病情观察、护理措施和效果等。
:详细记录生命体征,记录时间应具体,记录频次应根据患者病情变化而定。:患者或家属主诉(不适、感觉),护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。。