文档介绍：疾病诊断证明书模板参考
篇1:疾病诊断证明书
月湖区交通街道社区卫生服务中心
疾病诊断证明书 NO。姓名性别年龄电话单位门诊或住院号地址病情摘要:
诊断:
医嘱及建议:
年月日
注:1、未盖本医院医疗章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明,不得作其它证明使用。
篇2:出院诊断证明书
门诊号:
清华大学玉泉医院
出院诊断证明书住院号:
姓名: 性别: 男年龄:16岁入院日期: 出院日期:2017-12-22 住院天数:21天出院诊断:儿童广泛发育障碍-孤独症
伴攻击行为
出院建议:1. 注意休息,适宜活动,避免过度劳累等。
,精神内科门诊药物配合治疗。
Bid, 坚持规律用药,服用丙戊酸钠期间根据情况监测肝肾功能和血常规,必要时查血药浓度。
医师签名:
门诊号:
清华大学玉泉医院
出院诊断证明书住院号:
姓名: 性别: 男年龄:16岁入院日期: 出院日期:2017-12-22 住院天数:21天出院诊断:儿童广泛发育障碍-孤独症
伴攻击行为
出院建议:1. 注意休息,适宜活动,避免过度劳累等。
,精神内科门诊药物配合治疗。
Bid, 坚持规律用药,服用丙戊酸钠期间根据情况监测肝肾功能和血常规,必要时查血药浓度。
医师签名:
篇3:病案号结核病
病案号:
中国结核病防治规划
病案
患者姓名:性别:
年龄: 登记号:
填写说明
1、病案号:各地按照本地区医政要求对需要建立病案的结核病患者建立病案号。
2、主诉:导致患者本次就诊时的主要症状及持续时间。
3、现病史:主要描述本次出现症状结防机构就诊前的求医及诊治经过。
①本次症状出现日期:为本次患病出现症状的日期。
②本次首诊日期:本次患病后第一次就诊的日期。
③本次就诊时症状:在相应的项目上打“√”。
4、既住结核病诊断和治疗情况:
①首次就诊单位:指第一次因结核病而就诊的单位。
②首次确诊日期:指第一次患结核病时确诊的日期。
③抗结核治疗史:本次结防机构登记前是否因患结核病而接受抗结核治疗。
④首次治疗日期:指本次结防机构登记前因患结核病首次接受抗结核治疗的日期。⑤累计用药量:指既往因患结核病接受抗结核治疗累计使用的抗结核药物剂量。⑥停止治疗原因:在相应的项目上打“√”。
5、既往史:
①卡介苗接种史、肝病史和肾病史:在相应的项目上打“√”。
②药物过敏史:填过敏药物的名称。
6、体格检查:重点记录体重、心、肺、肝、肾情况。
7、结素试验、影像学和实验室检查:
①结素试验结果:按照硬结横径×直径以毫米为单位进行记录。
② X线检查结果:填X线检查的诊断结果。如“Ⅲ上/上”等。
③