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篇1:
姓名_________性别_____年纪_____人员类型_____医保证号
__________
单位名称____________________
主要病史及治疗经过:__________________
医师署名:_________
_____年_____月_____日
诊疗部门建议:__________________
医师署名:_________
_____年_____月_____日
县医保专委会心见:__________________
(章)
_____年_____月_____日
县医保中心审批建议:__________________
审查署名:_________
_____年_____月_____日
负责人署名:_________
_____年_____月_____日
注:。
“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及协助检查结果和治疗经过。
“诊疗部门建议”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊疗书。
篇2:
姓名:__________性别_____年纪_____电话__________
单位___________________门诊号或住院号__________
地点___________________________________
病情纲要:______________________________
诊疗:______________________________
医生及建议:________________________________________
医师:__________
_____年_____月_____日
注:1、未盖本医院医疗章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明,不得作其余证明使用。
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