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腰大池置管持续引流治疗重症结核性脑膜炎临床分析·论著·韩玮欣李军霞赵立明陈颜强何红彦箜篮榈淋植椋;;生坏┞鹖鲞筮堋坚坚望;唬詉:盟孟艺哲目的:探讨腰大池置管持续引流联合鞘内注射给药治疗重症结核性脑膜炎的临床疗效及其安全性。方法:回顾性分析年口至年月诤颖笔⌒乜埔皆菏罩蔚重症结核性脑膜炎患者例,根据是否给予腰大池置管持续引流分为对照组和治疗组。对照组采用常规抗结核治疗及鞘内注射药物治疗方法进行治疗;治疗组在常规抗结核治疗及鞘内注射药物治疗基础上,行腰大池置管持续引流术,个疗程。比较两组治疗前后颅内压恢复时间、意识障碍恢复时间、发热消失时间、头痛消失时间、脑脊液腺苷脱氨酶下降至正常时问、脑脊液蛋白下降至正常时间、脑脊液肥ちO赴间,并对比两组病亡率。结果:治疗组平均发热恢复时间为.±哉兆槲.±瘟谱榉热恢复时问短于对照组,两组比较差异有统计学意义一,。治疗组头痛消失时问为.,意识障碍恢复时问为,脑脊液人下降至正常时问为,,脑脊液蛋白下降至正常时问为,,脑脊液中性粒细胞消失时问为,,明显优于对照组的.,.,、,、,,钜炀型臣蒲б庖捣直鹞、、..,稻;治疗组颅内压恢复时间为,,对照组为瘟谱槁谘够指词蔽识于对照组,两组比较差异无统计学意义一,猳.;治疗组与对照组病亡率均为%/结论:腰大池置管持续引流联合鞘内注射给药治疗重症结核性脑膜炎可以缩短发热时间,促进意识恢复,缩短脑脊液偷鞍谆指词蔽剩醵谈挂褐行粤O赴蔽剩纳屏俅仓⒆础【关键词】引流术;结核,腑膜;腑脊液【中图分类号】.辏粁琹。,癴。昏“琛痶弧膡矗,,.【摘要】觮野“.啊痭鰐㈣秚“,“:、粤,。秎【】篢开放科学试捶标识码目7趴学计划以二维码为入口,提供丰富的线上扩展功能,包括作者对论文背景的语音介绍、该研究的附加说明、与读者的交互问答、拓展学术圈等。读者“扫一扫”此二维码即可获得上述增值服务。基金项目:年度河北省医学科学研究课题作者单位:河北省胸科医院神经内科,右家庄Ⅱ通信作者:何红彦,簘甤,Ⅵ珻￡鰍;,埃琀幽“:”一”一,琭,,珻琣篢.,.,瑃..瑃,,,,,.,簂/甶·岸“.“
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一一一一一~一一一~一一~一一~一~一一一一一一一一一一一一一一一一~一一一一~一一~一一一一~一一一一~~一~一~一一~~㈨一一一一一一瑚一洲一~一洲一陡“一㈨一引舢一一舳一赫㈣出盹‰矾赆咖晰一蓦ィ甿萆坝孵ㄊ迸尽氲烛④¨∞Ц熔结核性脑膜炎是最常见的中枢神经系统结核,也是最严重的肺外结核病=岷诵阅阅ぱ资且恢指卟⊥雎省⒏咧虏率的结核病,治疗十分困难=岷诵阅阅ぱ谆颊在患病早期就需要进行抗结核治疗。结核性脑膜炎的治疗主要包括药物治疗以及类固醇治疗方案。目前,结核性脑膜炎的治疗仍没有统一有效的标准治疗方案,使得相关临床研究面对着极大的挑战。。笔者对河北省胸科医院年收治的重症结核性脑膜炎患者采取腰大池置管持续引流联合鞘内注射给药的治疗效果和安全性进行分析,为临床治疗重症结核性脑膜炎提供参考。资料和方法一、研究对象收集年日至年月蘸北省胸科医院收治的例重症结核性脑膜炎患者的初始临床资料。按照性别及年龄、临床表现、脑脊液化验检查、头颅核磁影像资料相匹配的原则分为治疗组和对照组。治疗组在常规抗结核治疗及鞘内注射药物治疗基础上,行腰大池置管持续引流术,个疗程;对照组采用常规抗结核治疗及鞘内注射药物方法进行治疗。治疗组因治疗时间芘懦例,因药物不良反应未能坚持原抗结核治疗方案排除6哉兆橐蛑瘟剖间芘懦例,因出现药物不良反应未能坚持原抗结核治疗方案排除W钪斩灾瘟谱和对照组例进行分析。治疗组例患者中,女性例,男性荒龄~岁,平均年龄±.岁;对照组例患者中,女性例,男性荒炅辏平均年龄±.岁;发病时间阶患者年龄、性别、临床表现、脑脊液检查情况、⌒乜埔皆郝桌砦员会审核批准实施纳入标准:荨泄惺嗌窬低辰核病诊疗指南》墨约挂航岷朔种Ω司嘌粜裕或脑脊液疪、二代基因测序阳性,或临床上出现发热、呕吐、易激惹、脑膜刺激征、抽搐、局灶性神经损伤、意识状态改变中的一项或多项,评分≥分,并符合结核性脑膜炎的改良的英国医学研究委员会分期标准琈7制诒曜嘉#琁期:婪分,无局灶性神经系统体征;Ⅱ期:婪~分,有局灶性神经系统体征;Ⅲ期:评分≤分,伴或不伴局灶性神经系统体征。婪症蚱诩阿笃诨颊哒锒衔V刂⒔岷诵阅阅箜夔蔓盟型迭痘盘查生旦箜唧塑』竺些堕望坚;;丛盟:,表阶榛颊吡俅蔡卣鞅冉
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脑脊液检查指标轻度异常,白细胞计数ד中位数姆治皇,,泵枋觯阶槲什组比较差异有统计学意义—,。—炎符合《中国中枢神经系统结核病诊疗指南》约挂航岷朔种Ω司嘌粜裕蚰约挂疪、二代基因测序阳性中任意一项,或脑脊液结核分枝杆菌阴性,但临床各项结核性脑膜炎评分≥分,且婪郑局灶性神经系统体征;或婪帧躭帧E除标准:瘟剖奔周;瘟破诩涑鱿忠物不良反应未能坚持原抗结核治疗方案者。二、研究方法瘟品椒ǎ毫阶榫捎媒岷诵阅阅ぱ椎某9抗结核治疗方案煅屉伦⑸湟~/射用利福平痙、吡嗪酰***胶囊痙、乙***丁醇片/磺誓谧⑸⒅瘟控制体温,纠正电解质失衡,加强营养支持及甘露醇、甘油果糖降低颅内压等V瘟谱樵诳菇岷酥瘟啤⒖刂铺逦隆⒂QС治疗的基础上,停用脱水降颅内压药物,行腰大池置管术。患者局部麻醉后,穿刺点为~滴隙,常规消毒铺巾,局部用利多卡因麻醉,硬膜外穿刺,脑脊液流出后,沿穿刺针将导丝插入腰池,固定导丝,取下穿刺针,用扩张器沿导丝扩大穿刺口;拔出扩张器,放置引流管,将腰大池管置入约~;将置管朝向尾端,观察管内脑脊液顺利流出后,将引流管无菌敷料固定在背部皮肤上;将引流管外侧沿背部中部引导至肩部,并用绷带固定;安装三通装置后,连接引流袋,并将其放在床的平面上,检查每个连接处,形成封闭的引流系统。连接无菌引流袋和引流管远端,将床头抬高。左右,保证引流管与患者腋中线平行,适当调整引流速度/,引流量为/>脊茏⑷氲塞米松注射液煅屉伦⑸。第周每周鞘内注射地塞米松注射液危~苊恐芮誓谧⑸涞厝姿勺⑸湟煅屉伦射液危~苊恐芮誓谧⑸涞厝姿注射液危个月为隽瞥蹋瘟个月评价疗效。俅脖硐郑菏占颊咧瘟破诩涞牧俅仓⒆春体征的变化,主要包括发热、头痛、意识障碍等。约挂杭觳椋悍直鹩谥瘟魄昂椭瘟周、堋周、堋堋堋堋苄醒荡刺术取脑脊液,置于蘧怨苤校抗~分别进行常规、生化、细胞计数和分类检查。菩兰郾曜迹阂灾瘟破个月内脑脊液变化和临床症状、体征改善情况为标准综合判断斡航岷瞬≈⒆聪В薏⒎⒅⒓昂笠胖ⅲ约液检查指标正常危好转:临床症状、体征消失,疘。,蛋白质~畂疘。;扌В毫俅仓⒆础体征和脑脊液指标无好转或死亡。总有效率一斡三、“纒”描述,两组问差异的比较采用煅椋徊环险植嫉募屏孔柿弦异的比较采用煅椤<剖柿嫌“例”和“构成比/率”描述,组问差异的比较采用检验。以2钜煊型臣蒲б庖濉果一、两组患者头痛、发热、意识障碍恢复时问比较治疗组头痛消失时问为..哉组头痛消失时问为.,.瘟谱槎逃对照组,.。治疗组发热恢复时间为.±对照组为.,治疗组短于对照组,两治疗组意识障碍恢复时问为,对照组意识障碍恢复时问为瘟谱槎逃诙哉兆椋两组比较差异有统计学意义一,二、两组患者治疗前后脑脊液蛋白、⒛约液中性粒细胞消失的时间结果比较治疗组脑脊液蛋白下降至正常时间为,,对照组脑脊液蛋白下降至正常时问为,治疗组明显短于对照组,两组比较差异有统计学意义一,猳.。治疗组脑脊液中性粒细胞消失时问为,,对照组脑脊液中性粒细胞消失时问为,治疗组明显短于对照组,两组比较差异有统计学意义一,猳.。治疗组脑脊液陆抵琳V形时问为,,对照组脑脊液陆抵琳常时问为,,治疗组明显短于对照组,两组但治疗组颅内压恢复时间为,,对照组颅内压恢复时问为阶楸冉喜钜煳尥臣箜夔司滤宛丬植椋;;生坏遡鲞筮堋坚坚些;唬詉:盟例数米@/总例数×ァ结,。
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能完全缓解、脑脊液回流受阻有关。脊液蛋白升高诱发的蛛网膜粘连,减轻脑积水的发本研究为探讨腰大池引流治疗结核性脑膜炎的学意义一,.。三、两组患者并发症和病亡率比较治疗组腰大池置管持续引流组患者有植渗漏脑脊液,给予局部加压后脑脊液渗漏渐止,引流管阻塞,经更换引流管后梗阻解除,未出现其他严重并发症。对照组τ猛阉┪锍鱿稚龉δ损伤。治疗组和对照组病亡率均为%/讨论抗结核治疗是结核性脑膜炎治疗的根本,但高颅内压及脑积水等神经系统受损问题,仅凭抗结核治疗药物无法有效解决。结核性脑膜炎早期诊断困难,尤其是重症结核性脑膜炎,疾病进展迅速,早期有效的控制颅内压,降低脑脊液蛋白水平,减少和控制脑脊液中纤维蛋白的渗出,防止或减少蛛网膜粘连及脑积水的发生,可为抗结核治疗药物发挥作用争取宝贵的时问,显得尤为重要。1狙芯恐兄疗组早期高颅内压控制不用脱水药物较对照组用脱水药物降颅内压能起到相同的作用,颅内压恢复正常所需时问两组问差异无统计学意义。治疗组未用脱水药物,避免了脱水药物导致的不良反应,腰大池置管持续引流术尤其适用于脱水药物禁忌证的重症结核性脑膜炎患者,如合并充血性心力衰竭、进行性肾功能衰竭,腰大池置管持续引流术可有效降颅内压且避免心功能衰竭及肾功能衰竭的发生。腰大池置管持续引流术后颅内压下降较对照组明显,对于缓解颅内压增高,避免脑水肿和脑疝起到积极作用。两组颅内压恢复正常的时问比较差异无统计学意义,可能与两组患者脑脊液蛋白升高、椎管粘连不腰大池置管持续引流联合鞘内注射药物可以有效缓解颅内压增高,加快脑脊液蛋白恢复速度,缩短发热、头痛、意识障碍时问。鞘内注射药物可使药物直接作用于脑室内膜及软脑膜,也使在脑池、蛛网膜下腔中走行的颅内神经和血管局部药物浓度增高T诮醒蟪爻中髦瘟剖保杉跎傺椎穿刺次数,降低感染的概率,可减少因感染引起的蛛网膜粘连,腰大池持续引流与抗生素类药物联合治疗时,可减少交通性脑积水的发生,减轻脑膜刺激,并且持续引流可降低颅内压,刺激脑脊液分泌,进而可降低脑脊液蛋白质浓度州。本研究中腰大池引流组脑脊液蛋白恢复正常的中位时间为较对照组的中位时间明显缩短,有效控制脑生,促进患者意识障碍好转,有效改善临床症状。饕4嬖谟诨甯髦肿橹敝校谀约液当中有着较高的表达水平,且参与机体馨拖胞的激活过程,当结核分枝杆菌感染对脑组织造成损伤时,馨拖赴不嵋蛭4碳ざ头懦鲅仔砸子,导致机体发生炎症反应,并使得脑脊液当中的匠中仙虼耍俅采贤ǔ;峤约挂阶魑=岷诵阅阅ぱ撞∏檎锒嫌朐ず笃拦的重要指标。赡苡虢岷诵阅阅ぱ撞∏榉展密切相关,有作为结核性脑膜炎治疗效果的评价指标的可能。本研究表明,腰大池置管持续引流联合鞘内注射药物可以使抵琳J奔中位时间,较对照组形皇奔明显缩短,提示腰大池置管持续引流联合鞘内注射药物可加速病情控制或好转。结核性脑膜炎常规治疗,脑脊液细胞在开始治疗冢紫赴苁⑹戎行粤O赴壤换峒剧下降,效果较好的患者在治疗左右白细胞总数、嗜中性粒细胞会有明显的降低,变为以淋巴细胞为主,但是多数患者直到治疗笥沂卑紫赴数才明显下降,此时嗜中性粒细胞极大减少,进入以淋巴细胞为主的恢复期。本研究观察重症结核性脑膜炎常规治疗脑脊液中性粒细胞消失速度慢,中位数约为蟪刂霉艹中髁:锨誓注射药物能明显缩短中性粒细胞消失速度,中位数约为够颊呓肓馨拖赴V鞯幕指雌冢醵住院时间,减少患者医疗费用。适应证的选择提供了宝贵的临床经验。本研究表明,对于早期重症结核性脑膜炎,尤其合并颅内压较高及脑脊液蛋白升高明显的患者,积极行腰大池引流术能迅速降低患者颅内压,降低脑脊液蛋白,并且脑脊液爸行粤O赴陆凳蔽誓苊飨运短,能够控制患者急性期症状、缩短疗程,且无严重并发症。对于长期改善患者预后有积极作用,是安全有效的,值得临床应用。本研究样本量少,重症结核性脑膜炎患者例数少,未对患者长期病情变化进行追踪。出院患者后续随访工作需要进一步完善,可以通过扩大样本量,系统规范的随访工作以研究患者的长期预后。箜夔说植椋;;生坏鲞箜堋:┒望尘;唬利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献孟艺哲:酝酿和设计实验,实施研究,分析/解释数据,起草文章,统计分析,支持性贡献;韩玮欣:实施研究,分析/解释数据,起草文章,统计分析,行政、技术或材料
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型叠茎蔓堕匪翌塑逝重盔量基呈鲎坏遡鲞筮支持,支持性贡献;李军霞:实施研究,采集数据,统计分析;赵立明:实施研究,起草文章,统计分析;陈颜强:分析/解释数据,统计分析;何红彦:采集数据,对文章的知识性内容作批评性审阅和指导,获取研究经费参考文献疚谋嗉悍队赖』眉:堡垒望竺米贵;焕:好梭茫跃昃辏岷诵阅阅ぱ椎恼锒嫌胫瘟平梗硗庖窖а芯浚谢R窖Щ峤岷瞬⊙Х只峤岷诵阅阅ぱ鬃āⅣ,,琁。:峡咕┲,,.鵬锞玻跹啵圃冻桑喾承橇:峡菇岷艘┲瘟浦刂⒔,,:甦::李伟,,陈均昌,包陆君,卢家璋,『】:『【,门..,任联盟,,,***,,张继萍,任丽娟,李永利,,,.崭錶¨冢;网络出版时间:,:甦:./.:./。甅琓竔甧簂/甤甤..:./:—.:.几琷:.瘂.,,.簂..—/一甦:./畐痡..甦:.痡../.痡..瑂甤“】】.骸,琫鹊,~...篹,:篸.:,,簂珻#畊时:一.:—......猘珺珼甌:琘.“±::.唬琁.~...甇:.