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妊娠归并梅毒的诊断指南
妊娠归并梅毒的诊断指南
妊娠归并梅毒的诊断和办理专家共识
作者:中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组?单位:?根源:中华妇产科杂志临床指南荟萃
外国研究中,对妊娠归并梅毒规范治疗,二期梅毒治疗后可预防94%的重生儿患先本性梅毒,一期梅毒和
后期潜藏梅毒治疗后可预防重生儿患先本性梅毒,如在妊娠20周内治疗,则可预防99%的重生儿患天生
性梅毒。国内研究中,经过实时诊断和治疗妊娠归并梅毒,99%的孕妇可获取健康婴儿。
梅毒是由梅毒螺旋体惹起的一种慢性传得病,临床表现复杂,几乎可入侵浑身各器官,
造成多器官伤害。妊娠归并梅毒发病率在多半地域为2‰~5‰。梅毒对孕妇和胎儿均危害
严重,梅毒螺旋体能够经过胎盘感染胎儿。自妊娠2周起梅毒螺旋体即可感染胎儿,惹起
流产。妊娠16~20周后梅毒螺旋体可经过感染胎盘播散到胎儿全部器官,惹起死胎、死产
或早产。梅毒如未经治疗,可致使胎儿自然流产或死产
(17%~46%)、早产或低出生体质量
(25%)、重生儿死亡(12%~35%)或婴儿感染(21%~33%),不良围产结局发生率为
36%~8
1%。致使不良围产结局的要素包含:初期梅毒(特别是二期梅毒)、非螺旋体试验抗体高
滴度[如迅速血浆反响素环状卡片试验
∶
(RPR)或性病研究实验室试验(VDRL)滴度≥116]和
孕初期未实时诊治(如治疗后
30d
内临盆)。外国研究中,对妊娠归并梅毒规范治疗,二
期梅毒治疗后可预防94%的重生儿患先本性梅毒,一期梅毒和后期潜藏梅毒治疗后可预防
重生儿患先本性梅毒,如在妊娠
20
周内治疗,则可预防99%的重生儿患先本性梅毒。国内
研究中,经过实时诊断和治疗妊娠归并梅毒,
99%的孕妇可获取健康婴儿。
一、病程和分期
梅毒螺旋体侵入人体后,经过
2~4周的潜藏期,在侵入部位发生炎症反响,形成硬下
疳,称为一期梅毒。出现硬下疳后,梅毒螺旋体由硬下疳邻近的淋奉承进入血液扩散到浑身。
经过6~8周,几乎全部的组织及器官均受侵,称为二期梅毒。二期梅毒的症状可不经治疗
而自然消逝,又进入潜藏状态,称为潜藏梅毒。当机体抵挡力降低时,可再次出现症状,称
为二期复发梅毒,能够复发数次。依据病期可将梅毒分为初期梅毒与后期梅毒。初期梅毒:
病期在2年之内,包含:
(1)一期梅毒(硬下疳);
(2)二期梅毒(浑身皮疹);(3)初期潜藏
梅毒。后期梅毒:病期在
2年以上,包含:(1)皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒;(2)心血管梅毒;
神经梅毒;(4)内脏梅毒;(5)后期潜藏梅毒。二、诊断
对全部孕妇在怀胎后初次产科检查时作梅毒血清学筛查,最幸亏怀胎3个月内开始初次产科检查。对梅毒高发地域孕妇或梅毒高危孕妇,在妊娠末3个月及临产前再次筛查。一期梅毒可直接从病灶皮肤黏膜伤害处取溢出物,暗视线显微镜下如见活动的梅毒螺旋体即
可确诊。各期梅毒均可经过血清学和脑脊液检查诊断。
妊娠归并梅毒以潜藏梅毒常见,
重申
血清学筛查。
诊断梅毒的实验室检查方法以下:
(1)暗视线显微镜检查:初期梅毒皮肤黏膜伤害处渗
出物可查到活动的梅毒螺旋体。
(2)血清学检查:非螺旋体试验包含
RPR、VDRL;螺旋体
试验包含螺旋体明胶凝聚试验
(TPPA)、荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)。非螺旋体试
验或螺旋体试验可互相确诊。
非螺旋体试验专心磷脂做抗原,
检查血清中抗心磷脂抗体。如
上述试验阳性,还可作定量试验,用于疗效判断。
但当患者有自己免疫性疾病、近期有发热
性疾病、妊娠或药瘾时可出现假阳性反响,
进一步确诊需作螺旋体试验。
螺旋体试验的抗原
为梅毒螺旋体自己,以检查血清中抗梅毒螺旋体特异性抗体。
螺旋体试验检测抗梅毒螺旋体
IgG抗体,感染梅毒后该抗体将终生阳性,故不可以用于疗效、复发或再感染的判断。
(3)脑
脊液检查:包含脑脊液非螺旋体试验、
细胞计数及蛋白测定等。
需要脑脊液检查除外神经梅
毒的状况包含:神经系统或眼部症状和体征;治疗失败;人免疫缺点病毒
(HIV)感染;非螺
旋体试验抗体效价≥1∶32(明确病期
1年内者除外);非青霉素治疗(明确病期少于
1年
者除外)。
三、治疗
(一)一般原则
妊娠归并梅毒的治疗原则为提早和规范治疗。首选青霉素治疗有两重目的,一方面治疗孕妇梅毒,另一方面预防或减少婴儿患先本性梅毒。在妊娠初期治疗有可能防止胎儿感染;
在妊娠中后期治疗可能使受感染胎儿在临盆前治愈。如孕妇梅毒血清学检查阳性,又不可以清除梅毒时,只管曾接受过抗梅毒治疗,为保护胎儿,应再次接受抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠
时,假如已经接受正规治疗和随访,则无需再治疗。假如对上一次治疗和随诊有疑问,或此次检查发现有梅毒活动征象,应再接受一个疗程的治疗。
(二)治疗方案
妊娠归并梅毒不一样病期的治疗与非妊娠期梅毒治疗相像。
、二期梅毒、病程不到1年的潜藏梅毒:苄星青霉素:240万U,肌内注
射,每周1次,连续2周。或普鲁卡因青霉素:80万U,肌内注射,1次/d,10~14d。
、梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒:苄星青霉素:
240万U,肌内注射,每周1次,连续3周(共720万U)。或普鲁卡因青霉素:80万U,
肌内注射,1次/d,10~14d。
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:水剂青霉素:
300万~400
万U,静脉滴注,每
4小时
1次,连续
10~
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14d。以后持续应用苄星青霉素:
240万
U,肌内注射,每周
1次,连续
3周(共720
万U)。
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或普鲁卡因青霉素:240万U,肌内注射,1次/d,加丙磺舒500mg,口服,4次/d,两
药适用,连续10~14d。
(三)特别问题
:第一研究其过敏史靠谱性。必需时重作青霉素皮肤试验。对青霉
素过敏者,首选口服或静脉滴注青霉素脱敏后再用青霉素治疗。脱敏无效时,可采纳头孢类
抗生素或红霉素治疗。如头孢曲松500mg,肌内注射,1次/d,共10d。或红霉素500mg,
4次/d,口服,连续14d。注意头孢曲松可能和青霉故旧错过敏。以前有严重青霉素过敏
史者不该采纳头孢曲松治疗或进行青霉素脱敏。尚缺少头孢类抗生素经胎盘到胎儿的药代动
力学及其预防先本性梅毒成效的已有报导文件。临盆后选择强力霉素治疗。
-海反响(Jarisch-Herxheimerreaction):吉-海反响为驱梅治疗后梅毒螺旋体被杀
死后开释出大批异种蛋白和内***,致使机体产生激烈变态反响。表现为:发热、子宫缩短、
胎动减少、胎心监护临时性后期胎心率减速等。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉-海反
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应、早产、死胎或死产发生率高。对孕后期非螺旋体试验抗体高滴度
(如
RPR≥1∶32
阳性)
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患者治疗前口服泼尼松(
5mg,口服,
4次/d,共
4d),可减少吉
-海反响。
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:妊娠归并梅毒属高危妊娠。妊娠期在
24~26
周超声检查注意发现胎儿
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先本性梅毒征象,包含:胎儿肝脾肿大、胃肠道阻塞、腹水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎
盘增大变厚等。超声检查发现胎儿显然受累经常提示预后不良。未发现胎儿异样者无需停止
妊娠。驱梅治疗时注意监测和预防吉-海反响。临盆方式依据产科指征确立。在临盆前已接
受规范驱梅治疗并对治疗反响优秀者,清除胎儿感染后,能够母乳饲养。
:四环素和强力霉素孕妇禁用。需要见告应用红霉素治疗不可以预防先
本性梅毒。很多孕妇治疗失败与再感染相关,***一定同时检查和治疗。全部妊娠归并梅
毒孕妇在治疗前应同时检查HIV及其余性流传疾病(STD)。
四、随访
:初期梅毒经足量规范治疗后3个月非螺旋体试验抗体滴度降落2个稀
释度,6个月后降落4个稀释度。一期梅毒1年后非螺旋体试验转为阴性,二期梅毒2年后
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转为阴性。后期梅毒治疗后非螺旋体试验抗体滴度降落迟缓,大概
50%患者治疗后
2年非
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螺旋体试验仍阳性。
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妊娠归并梅毒治疗后,在临盆前应每个月行非螺旋体试验,抗体高滴度患者治疗后
3
个月如非螺旋体抗体滴度上涨或未降落
2个稀释度,应予重复治疗。低抗体滴度
(如VDRL
≤1∶2,RPR≤1∶4)患者治疗后非螺旋体试验抗体滴度降落常不显然,只需治疗后非螺旋体
试验抗体滴度无上涨,往常无需再次治疗。临盆后按非孕妇梅毒随访。
:依据妊娠归并梅毒孕妇临盆前能否诊断或有效治疗,重生儿可能有
以下4种状况:(1)对妊娠归并梅毒孕妇所临盆婴儿,体检无异样发现,婴儿血非螺旋体试
验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度,若母亲切合以下状况:①母亲在怀胎前获取适合治疗,②
孕期和临盆时非螺旋体试验抗体滴度稳固地保持在低水平
(VDRL≤1∶2,RPR≤1∶4),无需
对婴儿进行相关临床和实验室的检测,
也无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗:
苄星青
霉素,5万U/kg,肌内注射,共
1次。(2)对妊娠归并梅毒孕妇所临盆婴儿,体检无异样发
现,婴儿血非螺旋体试验抗体滴度
≤4倍母血抗体滴度,若母亲切合以下状况:①已经在分
娩前1个月适合治疗者,②经抗梅毒治疗后,非螺旋体试验抗体滴度降低超出
4
倍,③晚
期潜藏梅毒血非螺旋体试验抗体滴度保持在低水平,
④孕妇无梅毒复发或再感染凭证者,
无
需对婴儿进行相关临床和实验室的检测。
上述婴儿也可选择纯真察看或以下治疗:
苄星青霉
素,5万U/kg,肌内注射,共
1次。(3)对妊娠归并梅毒孕妇所临盆婴儿,体检无异样发现,
婴儿血非螺旋体试验抗体滴度
≤4倍母血抗体滴度,若母亲切合以下状况:①患梅毒而未经
治疗或未适合治疗者,②临盆前
1个月内开始梅毒治疗者,③妊娠期应用非青霉素疗法治
疗者,④经抗梅毒治疗后,非螺旋体试验抗体滴度未获预期降低或高升者,
⑤缺少充分抗梅
毒治疗凭证者。切合上述条件婴儿的检测包含:脑脊液检查,长骨
X线检查,血液惯例检
查。上述检查诊断或高度思疑先本性梅毒的患儿需要进行以下治疗:方案
1:水剂青霉素,
出生7d内,5万U/kg,每12
小时1
次,静脉滴注;出生7d
后,5万U/kg,每8小时1
次静脉滴注;连续10d。方案2:普鲁卡因青霉素,
5万U/kg,1次/d,肌内注射,连续
1
0d。方案3:苄星青霉素,5
万U/kg,肌内注射,共
1次。(4)诊断或高度思疑先本性梅毒
的依照:①先本性梅毒的临床症状和体征,②从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体,
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③体液抗梅毒螺旋体
IgM
抗体(+),④婴儿血非螺旋体试验抗体滴度较母血增高
>4
倍。对诊
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断或高度思疑先本性梅毒患儿的检查项目:
脑脊液检查;血惯例检查;依据临床需要做其余
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检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反响。对诊断
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或高度思疑先本性梅毒的患儿按先本性梅毒治疗。治疗方案:方案
1:水剂青霉素,出生
7
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d内,5万
U/kg,每
12小时
1次,静脉滴注;出生
7d
后,5
万
U/kg,每
8小时
1次,静
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脉滴注,连续10d。方案2:普鲁卡因青霉素,5万U/kg,1次/d,肌内注射,连续10d。
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重生儿随诊中其余状况的办理:
(1)血清阳性未加治疗的婴儿,于生后
0、3、6
和12
个月时进行严实随诊。未获感染者,非螺旋体试验抗体滴度从
3月龄应渐渐降落,至
6月
龄时消逝。若发现其滴度保持稳固或增高,则应付患婴从头检测评论,
并完全治疗。少量未
获感染者,梅毒螺旋体抗体可能存在长达
1年之久,若超出1年仍旧存在,则该婴儿应按
先本性梅毒治疗。
(2)已予驱梅治疗的婴儿,注意察看非螺旋体试验抗体滴度降落状况;该
抗体滴度往常至
6月龄时消逝。不该采纳螺旋体试验诊断婴儿能否感染,由于若婴儿己感
染,只管经过有效治疗,该类试验仍可为阳性。已经证明脑脊液细胞数增高的婴儿,应每
6
个月复查脑脊液
1次,直至脑脊液细胞计数正常为止。假如
2年后细胞计数仍不正常,或
每次复查无降落趋向者,则该婴儿应予重复治疗,亦应
6个月检查脑脊液
1次,若仍脑脊
液非螺旋体试验阳性,
应予重复治疗。(3)若治疗曾中止
ld以上,则整个疗程一定从头开始。
全部有症状梅毒患儿,
均应进行眼科检查。凡需作检测评估的婴儿,
经评估后未发现任何需
治疗指征者,则属于先本性梅毒低危对象。
若其母亲在妊娠期接受红霉素治疗,
或不可以保证
亲密随访,则婴儿予苄星青霉素
5万U/kg单次肌内注射预防性治疗。
(4)重生儿期此后,发
现患儿梅毒,均应作脑脊液检查,清除先本性梅毒。如考虑先本性梅毒或病变累及神经系统,
能够采纳水剂青霉素5万U/kg,静脉注射,每4~6小时1次,连用10~14d。年纪较大少儿,确立为获取性梅毒且神经系统检查正常者,应用苄星青霉素5万U/kg,单剂(最大剂
量240万U)肌内注射治疗。有青霉素过敏史少儿,应作皮肤试验,必需时脱敏。治疗后随诊同前述。
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