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甲方:乙方:身份证号:
事故原因:
20xx年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障以致乙方身体受损,甲方马上把乙方送往医院观察治疗,20xx年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经磋商,自觉完成一次性赔偿协议,现依照国家法律和有关手册,对详尽的赔偿事项和双方权益义务明确以下,双方须谨遵恪守:
一、甲乙双方依照交通事故办理的一般原则完成一次性赔偿协议,甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16500元(大写:壹万陆仟伍佰元),(大写:贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元)人民币。
二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必定同时将全部的医疗花销单据、病案资料、其他花销单据、各有关证件等全部交托给甲方,并保证单据资料的真切性,由此造成的甲方向医院报销无效的,乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗花销时,乙方有义务辅助甲方供应有关证件、单据等资料。
三、本协议的全部条款均是双方共同磋商讨定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本协议自双方署名按手印后马上建立见效,双方均承诺且确认本协议是合法、真切、不可以消除、不可以撤掉的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠葛的法律文书,双方在协议中的承诺不可以违反,如有违反,则违约方须向遵约方支付违约金。
四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具
有相同法律效力。
甲方署名(手印):
乙方署名(手印):身份证号:
20xx年xx月xx日
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