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导读:患者头晕目眩,心悸不宁,肢体困倦,渐至卧床不起,特别畏光惧明,成天躺在暗室之中。我给她看的时候,她就躺在小屋里面,屋门是关着的,窗户用一床棉絮塞紧,不让透光,房子里面不能点灯。她在那个小屋里面呆了整整四年多,没有出过房门,吃喝拉撒全在里面,很久没洗过澡,也没梳过头……大家看看这个病例,她到底怎么了呢,这是什么病呢,该怎么办呢?患者是一个农村妇女,我是到她家里去给她看病的。她初起患头晕目眩,心悸不宁,肢体困倦,渐至卧床不起,特别畏光惧明,成天躺在暗室之中。我给她看的时候,她就躺在小屋里面,屋门是关着的,窗户用一床棉絮塞紧,不让透光,房子里面不能点灯。她在那个小屋里面呆了整整四年多,没有出过房门,吃喝拉撒全在里面,很久没洗过澡,也没梳过头,(大家看看这个病例,她到底怎么了呢,这是什么病呢,该怎么办呢,先思考一下)她家里人开始还打扫一下卫生,后来也伺候不了了。这个病人还有一个最大的特点,就是神志特别清楚,说话特别清晰,我只要从屋后面一过,一讲话,她就听出来,她就向我喊“快点帮我看病”。我让病人出来,她家人说她不能出来,我进去后就问,你哪里不好?第一个症状,就是心脏这个部位,就像大水一样往上面冲,就像江河中的水冲石头,当然这个人没有看过海,如果看过海,她可能讲大海的那个水浪、海浪冲礁石,我估计她会这样形容,她的描述就是有大水冲心脏,像江河里面的水撞击石头一样,这是一个症状。(听过这样的表现吗,看过的所有医书里可有这样的描述呢,怪病?)第二个症状,就是眼睛不能睁开,本来眼睛就胀,胀得睁不动,如果眼睛一睁开就会更胀,如果一看到光,眼睛就像要裂出来、要爆出来一样。(我们很多人可能有过眼胀的表现,尤其很多产后月子里受过强光刺激的女同志,但再胀也没有像这个主人公所描述的这样严重吧)她说我不能动、不能见光,如果一动,这两个症状就明显加重,一见光就要死,所以就不能出房门。我问你还有什么症状?她说还有一点害怕,特别的恐惧,所以门要关得死死的,房子关得紧紧的。(心脏像水冲,眼睛惧怕光。怎么回事呢,这让人怎么来思考呀,头大了,该从哪本医书中找答案呢,这个疾病的突破口会在哪里呢,)还有一个兼症,就是她如果一动,还有一点想呕吐。其他就没什么症状了,吃饭正常,大小便正常,神志清楚,语言清晰。(我们再细细总结一下:水冲心脏,眼睛惧光,担心害怕、恐惧感,动则想吐,其它似乎无异了,这样列出来后,我们能看出些什么吗)我们接着看作者熊老师是如何来分析的,如何来找到突破口的呢看到这个病以后,我就考虑,究竟什么是大水撞心呢?她的脉还有点弦,四年多了,还是弦脉,并且跳得比较快,当然没有六至,只有五至。我说这样不行,我一定要望神、望面色、望舌色,必须到外面去看。(患者的房间窗户都被厚厚的棉被塞紧了,哪里能看清舌面呀)她说我不能出去,一出去就会死,我说不行,今天必须出去,不出去我看不了。(这怎么办呢)望诊很重要啊,尤其是察舌,那是开不得玩笑的,(但如果出去,真死了,怎么办呢,抬出来了,昏厥了,怎么办,如果你是熊医生,你害怕吗,这怎么办呢,真摊上大事了?)我就喊了四个农民,都是彪形大汉,让他们绑一个担架,把被子铺好,把她抬出来,慢慢抬,四平八稳把她抬出来,我做好准备,我看她死不死。我虽然是个甩手医生,但是我身上有针灸针,我又让他们准备好生姜汁,我就看她死不死。开始抬了,她开始大喊大叫,喊声很高。我知道她死不了,可是一出门,刚刚一看到光,便昏厥了,(此时此刻做为医生,你是担心、害怕还是沉着冷静,做为一名医生你会恐慌吗,职业的特性告诉你,只能沉着冷静,不可有丝毫的恐慌,当年在稷山进修时,武大夫告诉我们“要想做好临床,必须先当两年出汗大夫”,什么是出汗大夫呢,就是每当病人站在你面前时,你先紧张的要出汗。紧张是万万不可以的,不管出现什么天大的事,做为一个医者,你都必须时刻保持着沉着和病魔做斗争,斗争到底)。好像真的死了,四肢发厥,冰冷的。抬的人说病人咽气了,(几个抬患者的农民可都傻眼了,害怕了,这到底会不会真的出人命呢)我说她没死,你别着急,把她放下来再说。放下来我就给她扎针灸、灌姜汤,(提前备好了针灸针,针灸在古代一直是临床急救所必备,今日中医临床也不应忘记针灸的急救作用,还有姜汁,看来真的派上用场),大约两分钟后醒了,醒了以后又大喊大叫:“我的眼睛要炸了!我的心脏要出来了!”我说你把眼睛睁开我看看,她不睁,我把眼睛弄开,不红,也不突,不像甲亢那样突出来。病人样子就真的很难看,蓬头垢面,秽气熏人,面色惨白无华,舌色,灰白苔。(望看看面必须在自然光下进行)好了,达到目的了吧,面象是看到了吧“蓬头垢面,秽气熏人,面色惨白无华,舌色,灰白苔”然后呢。怎么办呢,总算没有真死掉,活过来了,几个农民工是松了一口气,受了一场惊吓现在患者的任务结束了,医者的检查也该完成了。然后怎么分析呢,相信熊老师的思绪也在大脑里开始飞速的思索了,几十年来看过的医书,几十年来见过的病患,几十年来与同行朋友们交流过的心得,必须在最短的时间内全部浮现,并且筛选出有用的部分来,再进行进一步的排查,最后确定答案吧,这个工作量和效率要用人脑来完成呀,你能想到此时做为一名医者的“含金量”有多大吗。经典,回归经典,这是永远不变的基础,熊医生这次也不例外。这时,我猛然想起这个像水撞心一样,就是《金匮》里面讲的奔豚吗?当然,原文中描述奔豚不是这么讲的,原文是“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”,这是张仲景的原文。(似乎能占上点边吧,这个病名。但是这个病人没有说从少腹有气上冲,她是自我感觉有水,像水撞心一样的,并且她有恐惧感,而张仲景描述奔豚是皆从惊恐得之。还是不能完全的套上,怎么办呢)这个病人没有说从少腹有气上冲,她是自我感觉有水,像水撞心一样的,并且她有恐惧感,而张仲景描述奔豚是皆从惊恐得之。我没有问她的病史,但是她现在有恐惧感,这个恐惧应该还挂得上钩。我当时就琢磨,考虑这可能是个奔豚证,马上反应就是三个方,奔豚不是有三方吗?第一,桂枝加桂汤,这是张仲景治疗奔豚的第一方,阳虚水泛。第二,奔豚汤,张仲景讲的是“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之”,不过这个病人没有往来寒热。第三是“脐下悸者,欲作奔豚,苓桂甘枣汤主之”。(这三个方,也是今天早上学****的重点,大家一定巩固下,了解奔豚病,熟记三大方)我当时就一个一个推敲,看哪一个合适。考虑到病人还有脉弦,于是主要考虑是奔豚汤证,尽管她没有寒热,但可能有肝郁,这个病只怕就是肝郁引起来的,可能是怄气得出来的病,当然我后来也没有去问她这个事。于是就开了一个标准的奔豚汤,但是舌苔灰白,考虑饮邪,于是加一味茯苓,奔豚汤加30g茯苓。方中是用李根白皮的,李根白皮就是李子树根皮,把上面的粗皮一刮,然后就是白皮,(这三个方,也是今天早上学****的重点,大家一定巩固下,了解奔豚病,熟记三大方)每一付就放它一二两。这个病人因为是农民,得病四年,家里也没有什么钱,开了处方以后,先拣了五付。五付过后,好多了,于是又拣了五付,吃到第八付的时候,病人走出来了,自己从房子里面走出来了,就这么好了。四年之疾,十付而愈,中医见效慢吗,这个病人治好以后就给我一个感觉,我们读中医经典,古人的描述和现实的情况往往不是绝对的,换句话讲,病人害病,不是照书上去害的。书上讲有恶寒发热,可是现在病人为什么不发寒发热呢?她不发寒发热有什么办法呢?她不会照书上得病。所以我们要掌握它的精神实质,要灵活的运用,(所以在学****经典时,我们不能用刻舟求剑的思维,不能用生搬硬套方法去学****它,学****它的灵魂和精神及思维,这才是学****经典所必须的精神)当然这个原则性是出自古人,但是在运用的时候,一定要有灵活性。(死书医活人永远一场空,)这个病人是一个典型的运用经典的方和法去治疗的病例。
桂枝加桂汤处方:桂枝15克(去皮)芍药9克生姜9克(切)甘草6克(炙)大枣12枚(擘)
功效:温阳祛寒,平冲降逆。治太阳病,误用烧针发汗,使心阳虚,下焦寒气上冲,致发奔豚,气从少腹上冲心胸者。
奔豚汤处方:甘草芎藭当归各6克半夏12克黄芩6克生葛15克芍药6克生姜12克甘李根白皮12克功效:主奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热。
苓桂甘枣汤
主方茯苓桂枝甘草大枣汤(张仲景《金匮要略》)加减处方:茯苓20克,桂枝15克,炙甘草6克,大枣5枚,吴茱萸6克,法半夏12克,生姜9克。功效:温阳行水,理气降逆。