文档介绍：工伤认定表
申请日期: 年月日编号:〔201 〕号
申请人(单位)
单位地址
经办人姓名
电话
受伤职工参保编号
受伤害职工姓名
性别
身份证号码
受伤害职工详细住址
联系电话
职业、工种或
工作岗位
建立劳动
关系时间
事故时间
伤害部位
初诊时间
医疗费用总额(初算)
受伤害经过简述(包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等):
受伤职工意见:
受伤职工签名: 年月日
用人单位申请意见:
(单位印章)
用人单位经办人签字: 年月日
申请认定备案时间
年月日
受理时间
年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
经办人签名: 年月日
审核意见:
审核人签名: 年月日
工伤认定结论:
依据《工伤保险条例》第十四条第项的规定,认定(职工)为因工负伤。其受伤害部位和程度,经医疗机构诊断: 。
如对本决定不服,可在本认定表送达之日起60日内向本级人民政府或上级劳动保障行政部门申请行政复议;也可以在三个月内向所辖人民法院提起行政诉讼。
(认定机关盖章)
年月日
备注:1、本表适用于事实清楚、权利义务明确的参保职工工伤认定;
2、本表一式四份,认定机关、企业、受伤职工、社保经办机构各一份。
温州市劳动和社会保障局印制