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2022年临床执业医师考试教材变化-消化系统
634当食管下段鱗状上皮被化生的柱状上皮替代时称Barrett食管,其腺癌的发生率较正常人高10~20倍。当食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代,环形、舌形或岛状病变為lcm,可诊断Barrett食管,其有恶变为
腺癌的倾向。,为有无食管内异常酸暴露提供客观证据。并可以分析症状
与酸反流的相关性。常用的观察指标有:PH<4的总百分比、PH<4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等。应在进行该项检査前至少3日停用抑酸剂、促动力剂和钙通道阻滞剂。该检查对酸反流较为敏感,
而对非酸和弱酸反流则无法做出明确的诊断。,为有无食管内异常酸暴露提供客观证据,并可以分析症状与酸反流的相关性。该检査对酸反流较为敏感,而对非酸和弱酸反煎则无法作出明确的诊断。。可测定LES压力、长度、松弛程度、食管蠕动能力、
食管体部压力及上食管括约肌功能等。还可以辅助食管PH监测电极的定位。,用于抗反流手术术前评估。635表12-2治疗GERD常用药物及其特点表格变动:表12_2治疗GERD寧用药物及其特点635食管癌是常见的消化道恶性肿瘤,临床上以进行性吞咽困难为典型症状。我国是世界上食管癌髙发地区之
一,每年平均病死约15万人。男性多于女性,发病年龄多在40岁以上。食管癌的病因尚有待继续深人研究。食管癌是常见的消化道恶性肿瘤,临床上以进行性吞咽困难为典型症状。我国是世界上食管癌髙发地区之
一,男性多于女性,发病年龄多在50岁以上。食管癌的病因尚有待继续深人研究。、Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、反流性食管炎和食管良
性狭窄。癌前病变指鱗状上皮不典型增生,包括轻度、中度和重度不典型增生。、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、反流性食管炎和食管良性狭窄。癌
前病变指鳞状上皮异型增生,包括轻度、中度和重度异型增生。
636(1)直接扩散:癌肿最先向黏膜下层扩散,继而向上、下及全层浸润,很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。
(2)经淋巴途径:首先进人黏膜下淋巴管(1)直接扩散:癌肿最先向黏膜下层和肌层扩散,很易穿过疏松的外膜侵人邻近器官。
(2)经淋巴途径:是食管癌的主要转移方式。。
早期可见:
(1)食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。
(2)局限性管壁僵硬,螺动中断,钡剂滞留。
(3)小的充盈缺损。
(4)小龛影。。
早期可见:
(1)食管黏膜皱襞紊乱、粗糖或有中断现象。
(2)局限性管壁僵硬,蠕动中断,钡剂滞留。
(3)不规则充盈缺损或小龛影。638早期食管癌仅有黏膜内浸润且无淋巴转移者,病变<2cm,可考虑内镜下切除。术后病理详细评估是否达到
完全切除的标准。早期食管癌如仅有黏膜内浸润且无淋巴转移者,可考虑内镜下切除。内镜下切除是治疗早期食管癌的有效
方式。术后病理详细评估是否达到完全切除的标准。639(四)治疗
、去除病因。解痉止痛药物对症处理,可缓解疼痛,避免服用对胃黏膜有刺激性的药物。若为细
菌感染所致,应给予抗感染治疗。.
,降低胃内酸度。
’加强胃黏膜的防御机制o
,避免进食对胃黏膜有刺激性食物,减轻胃的负担。(四)治疗
、去除病因。停用不必要的NSAIDs。:解痉止痛药物对症处理,可缓解疼痛,避免服用对胃黏膜有
'刺激性的药物。若为细菌感染所致,应给予抗感染治疗。—.
。
,加强胃黏膜的防御机制。
。639(-)病因和发病机制
(B型胄炎)最主要的病因是幽门螺杆菌感染。不良饮食和环境因素、物理性、化学性及
其他生物性有害因素长期反复作用于易感人体也可引起本病。如粗糙与刺激性食物、饮食中高盐和缺乏新鲜蔬
菜水果、药物、酗酒、非甾体抗炎药、口服***化钾、碘、铁剂和十二指肠液反流等。
(A型胃炎)患者血液中存在自身抗体(如壁细胞抗体),伴恶性贫血者还可查到内因子
抗体。自身抗体攻击壁细胞,使壁细胞总数减少’导致胃酸分泌减少或丧失;由于壁细胞分泌的内因子缺乏’可弓I
起维生素B12吸收不良而导致恶性贫血。(-)病因和发病机制
。
-胃反流与各种原因引起的胃肠道动力异常、肝胆道疾患及远端消化道梗阻有关。长期反流可
导致胃黏膜慢性炎症。
3•药物和毒物服用NSAIDs/阿司匹林或C0X-2逸择性抑制剂,是反应性胃病的常见病因。
(如壁细胞抗体),伴恶性贫血者还可查到内因子抗体。自身抗体攻
击壁细胞,使壁细胞总数减少,导致胃酸分泌减少或丧失;由于壁细胞分泌的内因子缺乏,可引起维生素B12吸收
不良而导致恶性贫血。
。640(四)诊断确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自
身免疫性胃炎者应检测壁细胞抗体及血清促胃液素等。(四)诊断确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑
自身免疫性胃炎者应检测壁细胞抗体、内因子抗体及做维生素B12水平测定等。640表12-3根除_门螺杆菌的常用四联治疗方案内容变动:表12_3賺幽门螺杆菌的常用四联治疗方案640添加:,对局灶的中度以上的异型增生可在胃镜下行黏膜剥离治疗。640(二)诊断和鉴别诊断该病主要依靠症状诊断。其诊断标准依据功能性胃肠道疾病的罗马m标准。上述四
个症状中至少存在一项,诊断前症状至少存在6个月以上,近3个月内每月出现症状的时间超过3天,且未发现
可以解释症状的结构性和生化异常。根据临床特点分为两个亚型:一种亚型是餐后不适综合征,即以餐后饱胀或
早饱为主要症状,每周发作数次;另一亚型为上腹痛综合征,即每周至少一次中等程度以上的上腹痛或烧灼感,无
放射痛且不出现于其他部位,排便排气后不会缓解。患者可能同时符合上述两种亚型的诊断标准。诊断和鉴别诊断该病主要依靠症状诊断。其诊断标准依据功能性胃肠道疾病的罗马IV标准。上述
四个症状中至少存在一项,诊断前症状至少存在6个月以上,近3个月症状符合以上标准,且未发现可以解释症
状的结构性和生化异常。根据临床特点分为两个亚型:一种亚型是餐后不适综合征,即以餐后饱胀或早饱为主要
症状,每周发作3次;另一亚型为上腹痛综合征,即每周至少一次中等程度以上的上腹痛或烧灼感,无放射痛且不
出现于其他部位’排便排气后不会缓解。患者可能同时符合上述两种亚型的诊断标准。(Hp)感染十二指肠溃疡患者90%以上HP阳性,胃溃疡患者80%~90%Hp阳性。另外,
Hp阳性者1/6发展为溃疡,根除Hp可以治愈溃疡病,降低复发率,说明这种细菌感染与消化性溃瘍的发生密切
相关。(Hp)感染DU患者的HP感染率可高达90%,GU患者的HP阳性率为60%~90%。另夕卜,
Hp阳性者溃疡患病率高。根除HP有助于治愈溃疡,降低溃瘍复发,说明这种细菌感染与消化性溃疡的发生密切
相关。“慢性胃炎”部分。
。“慢性胃炎”部分。
。
、粪隐血试验有助于了解溃疡有无活动出血。642穿孔溃疡穿透浆膜层则并发穿孔。溃疡穿孔临床上可分为急性、亚急性和慢性三种类型,以第一种常
见。。溃疡穿孔临床上可分为急性穿孔、慢性穿透及形成瘘管三种类型,丨
以第一种常见。642(2)抑制胃酸药物:溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。碱性抗酸药如氢氧化铝具中和胃酸作用,
可迅速缓解疼痛症状,但是愈合溃疡疗效低’故多作为活动性溃疡的辅助治疗。目前常用抗酸分泌药物有h2-ra
和PPI两类,PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+,K+-ATP酶,使其不可逆失活,因此抑酸作用比
H2RA更强且作用持久。DU患者总疗程为PPI2-4周或H2RA4-6周;GU患者总疗程一般为PPI4-6周或H2RA
6~8周。(2)抑制胃酸药物:溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。碱性抗酸药如氢氧化铝具中和胃酸作用,
可迅速缓解疼痛症状,但是愈合溃疡疗效低,故多作为活动性溃瘍的辅助治疗。目前常用抗酸分泌药物有h2-ra
和PPI两类,PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+,K+-ATP酶,使其不可逆失活,因此抑酸作用比
H2RA更强且作用持久。DU患者总疗程为PPI4周;GU患者总疗程一般为PH6~8周。643/644(八)手术治疗的理论基础
(九)手术适应证
(十)主要手术目的、方法及术后并发症内容变动较大:(八)手术治疗的理论基础
(九)手术适应证
(十)主要手术目的、方法及术后并发症644在全球范围内,胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌,•占第二位,在女性恶性肿瘤中居第四位。胃癌在
我国的各种恶性肿瘤中居首位。在我国,胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌,占第二位,在女性恶性肿瘤中居第五位。55~70岁为高
发年龄段。。、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变。;病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻
近脏器或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。胃癌累及全胃致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状,几
乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起,恶性度极高,称为皮革胃。Bo_arm分型分四型:I型,结节型;II型,溃疡
限局型;m型,溃瘍浸润型;iv型,弥漫浸润型。
组织学分型:世界卫生组织1979年提出的国际分类法,将胃癌组织学分为常见的普通型与少见的特殊型
普通型有:①乳头状腺癌;②管状腺癌;③低分化腺癌;④黏液腺癌;⑤印戒细胞癌。特殊类型癌主宴有:①腺鳞癌;
②鳞状细胞癌;③类癌;④未分化癌等。;病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻
近脏器或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。胃癌累及全胃致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状,几
乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起,称为皮革胃,恶性程度高,发生转移早。Bommmn分型分四型:I型,息肉
型(也称肿块型);n型,溃疡局限型;IE型,溃癀浸润型IV型,弥漫浸润型。
组织学分型:世界卫生组织2000年将胃癌分为:①腺癌(肠型和弥漫型);(D乳头状腺癌;③管状腺癌;④黏液
腺癌;⑤印戒细胞癌;⑥腺鳞癌;⑦鳞状细胞癌;⑧小细胞癌;⑨未分化癌;⑩其他。645.(四)诊断目前临床上用于诊断胃癌的检査主要有四种。①胃镜检查:可直捧观察胃黏膜病变的部位和范
围,并可获取病变组织做病理学检查,是诊断胃癌最有效方法;②X线钡餐检查:有胃镜禁忌证时可采用此方法;
③腹部B型超声:主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况;④螺旋CT与正电子发射成像检查:是一种新
型无创检査手段,有助于胃癌的诊断和术前临床分期。利用胃癌组织对于[1SF]***-2-脱氧-D-葡萄糖(FDG)的
亲和性,采用正电子发射成像技术(PET)可以判断淋巴结与远处转移病灶情况,准确性较高。(四)诊断目前临床上用于诊断胃癌的检查主要有五种。①胃镜检查:可直接观察胃黏膜病变的部位和
范围,并可获取病变组织做病理学检査’是诊断胃癌S有效方法。②X线钡餐检查:仍为诊断胃癌的常用方法。
③CT检査:螺旋增强CT检査在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移方面具有较髙的价值,是手术前
判断肿瘤N分期和M分期的首选方法。④正电子发射成像(PET)检查:是一种无创检查手段,有助于胃癌的诊断
和术前临床分期。利用胃癌组织对于[18F]***-2-脱氧-D-葡萄糖(FDG)的亲和性,采用PET技术可以判断淋巴结
与远处转移病灶情况,准确性较高。⑤实验室检查:血胃蛋白酶原(pg)i/n显著降低,缺铁性贫血常见,粪隐血
试验阳性;血清肿瘤标志物如CEA、CA19-9及CA724等,可能有助于胃癌早期预警和术后再发的预警,但特异性
和灵敏度并不理想。648(五)治疗与预防变动较大649⑵保护或改善肝功能:对于乙肝患者,不论ALT水平如何,当HBVDNA阳性时,均应给予抗HBV治疗。常
用阿德福韦、恩替卡韦及拉米夫定等,无固定疗程,长期应用。失代偿期不宜使用干扰素。丙型肝炎肝硬化的抗
病毒治疗仅适用于代偿期患者。其他原因肝硬化应针对病因给予相应治疗。(2)去除或减轻病因:抗肝炎病毒治疗及针对其他病因治疗。650(3)腹水的治疗
(4)并发症治疗此内容变动较大:(3)腹水的治疗
(4)并发症治疗651门静脉的血流受阻,血液淤滞时,可以引起门静脉系统压力的升高。门静脉高压症是指具有脾大和脾功能亢
进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等症状的疾病。各种原因导致门静脉的血流受阻和/或血流量增加时,可以引起门静脉系统压力的升高。继而引起脾大和脾
功能亢进、食管胃底静脉曲张以及破裂出血、腹水等。,主要原因有:①门静脉压力升高使门静脉系统毛细血管床的滤
过压升高;②低蛋白血症,血浆胶体渗透压下降,致使血液成分外渗;③继发性醛固***分泌过多导致的钠、7jC潴留;
④淋巴液生成过多;⑤抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加等。
,使大量门静脉血流不经过肝细胞,或肝实质细胞解毒功能减
弱,致使有毒物质直接进人体循环,从而对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征。
%的门静脉高压症患者有此并发症,并占门静脉髙压症上消化道出血的