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自今年1月份开始,我来到了**保险股份有限公司**省分公司客户服务部进行了为
期四个月的实****学到了许多书本以外的知识,受益非浅。
理赔是保险公司经营中很重要的一个环节,是保险公司兑现承诺的手段。
在处理报案和理赔时应以高效、及时的赔案质量树立保险公司的品牌,取得客户的
信任与满意。保险公司应有自己的一套完整的理赔流程图,以下是一套比较完整的理赔
流程图。
理赔流程图
接报案抄单理赔调查受理材料立案汇总材料
定责医疗核价理算逐级审核拒赔通知受益人
批准赔付通知财务
减保批单
案卷归档
现就以下几点谈谈自己在保险公司的学****心得:
一、受理报案
(一)记录、录入报案信息
受理报案主要以真实记录出险事故发生的信息为主,接报案人员不得随意做出承
诺、解释。受理报案除核对保单信息(保险种类、保单号、保险金额、投保人和被保险
人信息等)以外,重点了解事故发生的时间、地点、原因、事故责任、损失情况、救治
情况、联系电话及就诊医院等信息,并将报案信息录入到核心业务系统报案模块中。
(二)告知报案人报案号,以备查案卷
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(三)指导客户准备理赔材料
指导客户准备必要的理赔材料以及办理相关的理赔手续,避免因理赔材料准备不全
增加客户的麻烦。
二、调查
案件抄单后应及时安排调查,尤其是被保险人身故、伤残、住院治疗、反复多次理
赔或发生重大事故时,应安排调查人员赶赴第一现场查勘或医疗机构查看、或登门探望,
收集意外事故的相关信息,重点核实是否为被保险人本人出险,同时做好客户服务工作。
在查勘后要及时撰写《人身保险出险调查报告》,详细描述出险的时间、地点、原因、
经过及结果,对涉及到定责的关键点要做重点描述。
三、受理理赔申请
(一)检查申请人资格
保险金应由受益人提出申请。受理理赔申请时首先需要检查申请人是否具有受益
权。如果受益人委托他人办理理赔申请,受理人需要同时检查委托是否合法有效。对于
无合法受益权或者无合法委托的理赔申请,不予受理。
(二)填写《理赔申请书》
理赔受理人员指导受益人或委托代理人填写《理赔申请书》,申请书内容包括被保
险人和受益人信息、保险事故基本信息、申请给付的险种和项目、所提供材料清单和受
益人签名。受理人员应在申请书上签字确认并标明受理日期。
(三)理赔材料
接受材料时应检查理赔材料是否完整,理赔材料不齐全者应要求被保险人补齐后才
能受理。齐全的理赔申请材料应包括:
、保费收据、被保险人或受益人身份证件、理赔申请书、
团单须提供被保险人清单、委托书、代理人身份证明、受益人身份证明、关系证明;
,应提供的相关事故证明:(1)驾车期间发
生意外事故,必须同时提供驾驶员的驾驶执照和车辆行驶证;(2)交通事故必须提供由
交警队出具的《道路交通事故责任认定书》;(3)刑事案件必须提供由刑警大队出具的
认定案件性质的证明;(4)建筑工程团体人身意外伤害险必须提供建筑安全监管部门的
证明和建筑工程合同;(5)矿业职工团体人身意外伤害险必须提供安全生产监督管理局
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出具的事故调查报告;(6)旅游期间发生意外事故须提供旅行社出具的事故证明;(7)
工作、学****期间发生意外事故应提供企业、学校的事故证明书;(8)生活中发生的意外
事故如有证人应提供证人证词;(9)航意险发生事故应提供航空公司的事故证明;(10)
境外出险应提供当地政府或我国外交机构的事故证明。
残疾证明明显的直观的肢体缺失残疾,被保险人无需提供残疾鉴定报告,但要求2
名以上核赔员同时审核认定、拍照存档并签名确认;对不能直观判定残疾的,应当要求
客户提供二级甲等(或二级乙等)以上医院专科医师或司法行政部门认可的伤残鉴定机
构依据我司保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《意外事故烧伤
保险金给付表》和《意外事故骨折保险金给付表》规定的标准出具的伤残鉴定书。
(四)初步审核
前台受理人员受理理赔材料时,应简单审核以下内容,发现问题应及时提醒理赔人
员。检查内容如下:
;
;
,预计理赔金额小于免赔额,应告知客户,留下复印件备档后退
回申请;为防止客户篡改病史等理赔材料后重新申请理赔,除明显无效申请不属保险责
任的,同时,征得被保险人同意之外,其余无论拒赔理由多充分都应先接受理赔材料做
书面拒赔。
四、定责
核赔人员根据理赔材料和调查结果,综合判定事故是否属于保险责任,重点审核以
下内容:
(一)审核保险合同
审核投保单、保险单正副本、被保险人清单等,确认保险合同是否有效。保险事故
发生时合同未生效或者已失效者不能理赔。保险合同不具有法律效力的,例如,投保时
投保人对被保险人没有保险利益或者双方在订立合同时对合同内容存在重大误解,这样
的合同自始无效。
审核保险事故发生是否在保险期限内,如果不在保险期限内,应做拒赔处理。
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(二)确认出险人是否是被保险人
;对反复多次申请理赔的被保险人
应重点审核。
。申请人提供的残疾证明应由符合
保险合同规定的鉴定机构出具;涉及附加费用型赔案,被保险人应提供医疗费发票原件
以及医疗费明细,复印件、抄件等无效(关于医疗费用收据的具体规定见第二章《客户
索赔流程》)。
(三)审核保险事故
是否属于保险条款所规定的保险责任。
根据理赔材料和调查报告判断事故是否发生;是否为被保险人本人出险;是否存在
编造、夸大、隐瞒等道德风险。
依据理赔材料和调查报告,根据近因原则,分析事故是否属于保险责任范围。
(四)定责及处理
根据近因原则判定事故是否属于保险责任,并作出是否赔付的决定。
、解约
对不属于保险责任的赔案申请应做拒赔处理。如对赔案事实有疑义的,应立即进行
调查,寻找证据,发现投保人、被保险人存在未如实告知或者伪造保险事故等情况,根
据《保险法》第十七条作出相应的处理,并根据理赔处理权限逐级上报上级机构。
(五)特殊案件处理
对有争议的、存在诉讼可能的案件、协议给付案件、疑难案件或者可能造成重大社
会影响的案件,各机构应以合议的形式讨论定责,做好合议记录。
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