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甲方:_____,性别_____,族别_____,诞生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号:_____.
乙方:_____性别_____,族别_____,诞生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号_____:
因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶,在行至_____处与_______________驾驶的车牌为“______________________________”货车相撞,致_______________受伤。_______________受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,_______________已根本康复。
经甲乙双方在公平、公正、诚信的根底上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用_________元(大写:贰万柒仟元整)由乙方支付;
二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币680元。(大写:陆仟壹佰捌拾元)该款由甲方两人自行安排(如何安排与乙方无关)本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等全部费用。甲方收到该款后,是否连续进展复查(或治疗)由甲方打算,费用由甲方自行担当,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自担当。
四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主见权利。
六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务帮助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方供应身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方供应保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。假如索赔不胜利,乙方不得以任何理由要求甲方返还;假如索赔胜利,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进展安排。
八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。
九、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方(两人)_______________
_________年_____月____日
乙方:_______________
_________年_____月____日
在场人签字:____________________
车辆事故协议书范本2
甲方(赔偿义务人):姓名、性别、年龄、住址、身份证号码,工作单位,系辽AXXXXX车辆驾驶员
乙方(赔偿义务人):姓名、性别、年龄、住址、身份证号码,工作单位,系辽AXXXXX登记车主
丙方(赔偿权利人):姓名、性别、年龄、住址、身份证号码,工作单位,系受害人XXX(包括配偶、父母、子女)
20xx年X月X日,甲方XXX驾驶辽AXXXX号XX牌轿车行驶至XXX路段XX公里处与受害人XXX发生碰撞,至受害人XXX当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽AXXXX号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明,辽AXXXX车在交管部门登记的实际车主为乙方XXX,该车在XXX保险公司XX支公司投保了交通事故强制保险。
甲乙丙三方在公平、自愿的根底,依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理方法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于成功人身损害赔偿若干问题解释》的规定,经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下:
一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿工程以及财产损失工程共计万元(小写:元)整。
二、丙方同意接收上述赔偿款项,并放弃对甲方、乙方的”其他一切权利,不再要求乙甲方、乙方进展任何形式的赔偿或担当其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求,由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后,为便利甲方和乙方进展保险理赔,甲、乙、丙三方均同意相互协作;
四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避开,故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金元,剩余款项元,甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方XX缓刑之日全部付清。
五、丙方对甲方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时协作乙方向司法机关等有关部门说明本协议的状况,出具相关文件或证明。
六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本领故产生车辆保险的赔付,由甲方和乙方进展理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方和乙方全部。
七、丙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主见权利,若本协议被确认无效,丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方,若造成甲方和乙方其他损失,则由丙方担当全部责任。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议商定,违约方应向对方支付违约金伍万元。
甲方:
乙方:
丙方:
交警部门:
20xx年X月XX日