文档介绍：亲爱的来访者:
为了保护您的权益,提高心理咨询与治疗质量,请您仔细阅读以下事项,并签名确认您已知悉、认可和接受本确认书所列事项:
关于服务
(机构名)所从事的是专业心理咨询与治疗工作,其工作流程与方式有别于传统的医疗模式,咨询师将会运用专业的心理干预手段进行心理咨询与治疗;
接受(机构名)的(咨询师姓名)为您的心理咨询师,愿意对您自己的选择或行为负责,愿意与咨询师一同努力,制定并达成合理的咨询或治疗目标;
(咨询师姓名)的收费标准为人民币元/ 分钟(大写);
任何一方因故中止咨询,相关事宜须双方协商解决。
关于保密
咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料,都将受到严格保护,不会在任何场合公开,但下列情况除外:
(1)经过您的书面同意;
(2)法律规定的例外情况;
(3)对个人隐私作严格技术处理后,不涉及具体人物的心理教学、研讨及文章书籍等的撰写;
(4)可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。
(5)咨询师为了更好地帮助您,有时会提议对咨询过程进行录音、录像,您有权予以拒绝。若您同意录音、录像,咨询师将与您另外签订保密协议。关于时间
按时到达咨询地点。若因客观原因不能按时到达咨询地点,须及时或提前致电说明情况,以便咨询机会得以保留。
若咨询师无故迟到分钟以上且没有通知到您的话,您有权要求补足咨询时间并且本次咨询按元/ 分钟交付咨询费,或者终止本次咨询。
如果要取消已预约好的咨询,须至少提前小时取消预约,电话。否则,尽管缺席,仍需按元/ 分钟付费。

请确认:
我已读过、也明白和同意以上全部内容。

来访者签名: 机构(章):
日期: 年月日日期: 年月日
咨询师签名:
日期: 年月日

机构名称:
办公地址:
监督电话:
(范本仅供会员机构参考)