文档介绍：抗凝药物治疗与预防缺血性卒中的进展
天津医科大学总医院神经内科
周广喜
缺血性卒中抗栓的特异性治疗
抗血小板
抗凝治疗
溶栓
抗凝药物在脑梗死急性期应用历史
1916年Jaw Mclean和 William Henry Howell 发明了肝素,1935年-1937年首次应用于抗凝的临床试验,1960s广泛应用于各种血栓性疾病。
1978年低分子肝素问世,1987年被美国FDA批准上市,与普通肝素相比更安全,生物半衰期长,不易引起出血并发症等。
急性脑梗死抗凝治疗的作用机制
预防早期卒中复发(再血栓栓塞),
阻止神经症状的恶化(防止血栓延长)
改善卒中预后(改善微循环和血供)
急性脑梗死抗凝治疗的现状
尽管指南没有推荐, 抗凝治疗急性脑梗死在国外仍然十分普遍。
1998年Brass教授通过一项临床调查发现在美国的教学医院仍使用肝素抗凝疗法的占10%,而在其他医疗机构竟达90%以上。
36 北美医学中心的调查显示共有497例急性脑梗死的患者使用了静脉肝素治疗,占同期病人的29%,不同医院分布率(0%-88%)。
使用静脉肝素的神经病学家美国280人,加拿大270人。
Stroke. 2006;37:3054-3055.
抗凝治疗急性脑梗死的争论焦点
抗凝治疗缺血性脑卒中是否无效?
对不同的卒中亚型是否应区别对待?
与传统抗凝药物相比较,新型抗凝药是否安全有效?
近年来不断涌现的循证医学证据 为卒中急性期的治疗提供诊治依据
循证
指南
实践
现代医学模式
ADVANCE
WARSS
MATCH
ATROCAP
SPARCL
系列亚组
ASAP
SPARCL
三个大样本、随机、对照肝素和低分子肝素治疗急性脑梗死的临床试验结果
NO
IST 4895例
CAST 10320 例
TOAST 628例
急性脑梗死抗凝治疗疗效分析
Studies
Ref.
Medications
Control
Pt #
Benefit
Retrospective
Duke at al. 1986
IV heparin
Placebo
225
No
TOAST
JAMA 1998
IV danaparoid
Placebo
1268
No
HAEST
Lancet 2000
SQ dalteparin
ASA
449
No
TAIST
Lancet 2001
SQ Tinzaparin
ASA
1486
No
TOPAS
Stroke 2001
SQ certoparin
Dosing
404
No
FISS
NEJM 1995
SQ nadroparin
Placebo
312
yes
FISS-bis
Cerebrovascular Dis 1998
SQ nadroparin
Placebo
766
No
Large artery occlusive disease
Lancet Neurol. 2007
SQ nadroparin
ASA
353
No
Cardioembolic Stroke(Meta-Analysis)
Paciaroni et al. Stroke 2007
Heparin or LMWH
Placebo
4624
No
Cochrane系统评价结果
纳入24RCT,共23748例患者,药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂等,其Meta分析显示,抗凝治疗不能降低随访期的病死率和致残率,能降低脑卒中的复发率肺栓塞及深静脉血栓形成,但被症状性出血所抵消。
Cochrane Database Syst Rev 2008