文档介绍：2010混合痔病历模板
绍兴城东医院
姓名:罗翠病案号:00092
住院病历(一)
绍兴城东医院
姓名:罗翠病案号:00092
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绍兴城东医院
姓名:罗翠病案号:00092
首次病程记录
2012-10-07 13:50
患者罗翠,女性,20岁,主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以
“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。
入院诊断:混合痔、肛裂、肛乳头肥大
病例特点:
1、患者女性,20岁,主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊
以“混
合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。
2、现病史主因现病史:患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱
出,伴疼痛带血,未经任何治疗,今来我院就诊。
。
3、查体:一般状态良好,神志清楚,步入病房。T:℃,P:69次/分,
R:18次/分,BP:140/90mmHg,瞳孔等大等圆,耳鼻无分泌物流出,唇红润,
咽无充血,气管居中,甲状腺未触及肿大,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音,
心律69次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,肝脾肋下未及;
双肾无叩击痛,脊柱成生理性弯曲,四肢活动自如,双下肢无浮肿;生理反射存
在,病理反射未引出。
4、肛门情况:视诊:肛门外观欠平坦,嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿
线肿物脱出,粘膜表面粗糙,可见多个溃疡面。指诊:肛管紧张度适中,可触及
齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变,指套无血染。
5、电子肛肠镜检查结果示:印象诊断:环状混合痔伴脱出。
6、辅助检查:结果待回报。
初步诊断:环状混合痔 2型糖尿病诊断依据:
1、患者女性,62岁,主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环
状混合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗。
2、现病史:患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出,需用手
还纳。症状加重时并伴有肛门胀痛不适,无便血,无畏寒、发热等症,未经治疗。
今日来我院就诊,门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。
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姓名:罗翠病案号:00092
3、肛门情况:视诊:肛门外观欠平坦,嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出,粘膜表面粗糙,可见多个溃疡面。指诊:肛管紧张度适中,可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变,指套无血染。
4、电子肛肠镜检查结果示:
5、辅助检查:结果待回报。
鉴别诊断:
1、肛裂:肛裂虽也有便时出鲜血,外痔和肿痛,但出血量很少,突垂的外痔上方肛管有纵行裂口,排便时有剧烈疼痛,便后疼痛稍有缓解复又剧烈疼痛,常持续数小时。两者不难鉴别。
2、直肠脱垂:是直肠粘膜及直肠全层,甚至乙状结肠经肛门脱出体外。脱出物为直肠粘膜,形圆、面平滑,可见一环一环由中心向外放射形纵沟及直肠皱襞,呈淡红色,体长大,一般无出血。
3、肛乳头肥大:是肛门乳头因慢性炎症刺激,增生肥大而成。小的。有的如三角形或锥形,大的呈乳头形,可脱出,表面是白色的皮肤,位于齿状线,质硬、形小、不出血,与痔不难鉴别。
治疗计划:
1、肛肠外科入院护理常规;
2、Ⅱ级护理,糖尿病饮食;
3、完善术前各项常规检查;
4、择时手术治疗;
5、向家属及本人交代病情,并术前签字;
6、请示上级医师指导诊治。
医师:
病程记录
绍兴城东医院
姓名:罗翠病案号:00092 2009-11-11 10:30 刘德发主治医师查房记录
患者,女性,62岁,因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”入院。入院时患者一般情况可,精神饮食可。查体:T:℃,BP:140/90mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,HR:69次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软无压痛,双下肢无水肿。专科检查:视诊:肛门外观欠平坦,嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出,粘膜表面粗糙,可见多个溃疡面。指诊:肛门紧张度适中,可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变,指套无血染。术前检查结果回报,血常规基本正常、乙肝五项、艾滋病、丙肝及梅毒均呈阴性。血型:B型, mmol/l,余无异常。心电图无明显异常。刘德发主治医师查房后指示:该患诊断明确,无手术禁忌症。定于今日上午11:30在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎(复杂)+肛门括约肌检括术+混合痔注射术。
医师:
术前小结
绍兴城东医院
姓名:罗翠病案号:00092
姓名:杨伯玲性别:女年龄:62 住院日期:2009-11-11 现住院第 1 天住院诊断:环状混合痔、2型糖尿病
诊断依据