文档介绍：消化性溃疡护理查房
一、患者病情
床号: 姓名: 性别:年龄:
籍贯:
入院日期:
入院医疗诊断:十二指肠溃疡糜烂性胃炎
主诉:上腹痛5天入院
现病史:患者于五天前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适,无恶心呕吐, 至我院门诊查胃镜显示:糜烂性胃炎,十二指肠多发性溃疡,食管隆起型病变,为进一步诊治收住入院。病程中患者无喷射状呕吐,无肢体麻木、瘫痪,无神志不清,无大小便失禁,无嗳气,反酸,无皮肤黄染,无心慌,胸闷,无咳嗽,无血尿、少尿。目前精神差,食纳差,睡眠一般,大小便如常,近期体重无明显变化。
既往史:患者既往有“血压升高史”,最近未服药,具体不详,有“后循环缺血”数年,自服“丹参”后症状缓解,不认“肝炎,结核,伤寒”等传染病史,不认“糖尿病、冠心病”史,无药物过敏史,否认重大外伤史及手术史,无输血史,预防接种随社会进行。
家族史:否认“糖尿病”“血友病”等家族性遗传病,无“肝炎、结核”等传染病。
日常生活规律和自理程度:
1、饮食情况:饮食不规律,常不吃早饭。入院后以清淡易消化优质蛋白饮食为主。
2、休息和睡眠情况:疼痛时夜间睡眠欠佳,每天睡眠5-6小时
3、排泄情况:小大便自解。大便每日1次,尿量2000ml。
4、日常生活与自理情况:生活可以自理。
5、嗜好:无烟酒嗜好
心理社会资料:(包括心理状态,对疾病的认识,个人工作学****情况,
经济与家庭系统等)
患者因病情较重,在农村务农,缺乏疾病的相关知识,感到焦虑,担心疾病预后。家庭和睦,育有一子,爱人子女体健。
二、身体评估(包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征,专科情况)
T:℃ P:86次/分 R:18次/分 BP:160/90mmHg
身高:174cm 体重:卧床神志清,精神差,营养中等,扶入病房,自主体位,全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹瘀斑,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。未见颈静脉怒张和颈动脉异常搏动器官居中,甲状腺不肿大,胸廓对症无畸形,无皮下气肿,两肺呼吸音清,,未闻及干、湿性罗音,心前区无隆起,腹软,全腹无明显压痛、反跳痛肠鸣音正常。
三、实验室及其他诊断性检查结果
血常规、电解质、生化检查、X线、心电图均正常。
电子胃镜:糜烂性胃炎、十二指肠多发性溃疡,食管隆起性病变
四、目前主要治疗方案(饮食、静脉用药、口服)
低脂、半流质饮食。静脉予以予以抑酸护胃及能量营养支持。口服予以保护胃粘膜、抑酸等药物。
五、主要护理问题
1、疼痛:腹痛与胃酸刺激溃疡面,引起化学反应。
2、营养失调:低于机体需要量,与疼痛至摄入量减少及消化吸收障碍有关。
3、焦虑:与疾病反复发作、病程迁延有关
4、知识缺乏:与文化程度低,缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识
5、潜在并发症:消化道大量出血,穿孔,癌变。
六、主要护理措施突出该患者护理重点、个性化护理措施,含需考核的护理操作)
1、病情观察:观察病人疼痛特点。
2、指导缓解疼痛:指导DU病人随身带碱性食物,在疼痛前或疼痛时进食。
3、休息:劳逸结合,避免过度劳累。溃疡较严重时,应卧床休息。
4、饮食护理:定时定量, 少食多餐, 清淡饮食,避免过饱、暴饮暴食和刺激性饮食;出血者(禁、温凉流汁)
5、用药护理:遵医嘱应用质子泵抑制药,解痉药等,以减少