文档介绍：点滴体会
暨南大学附属医院
广州市红十字会医院
肝胆外科刘建伟
肝脏手术中的止血技巧
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控制和减少出血是降低术后并发症和死亡率的关键
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切肝前:入肝血流或全肝血流控制
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切肝后:断面的止血方法
目标
术中不出血或少出血、不输血
切肝时:器械及方法
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入肝血流控制--肝门阻断
1908 Pringle 报道左手食指中指压迫十二指肠韧带
术中持续出血:副肝动脉(胃左动脉分支);肝静脉反流
充分游离肝周围;CVP低于 5 mmH2O, 头低 150
间歇阻断,每次<15分钟
肝门阻断的体会
优点:适用性强, 是肝切除术中减少出血的最简单和有效的方法。
缺点:长时间持续阻断入肝血流, 热缺血及再灌注损伤加重肝脏损伤, 增加了术后多器官功能衰竭的发生率。对术后肝功能影响较大,尤其是肝硬化病人,术后腹水,失代偿甚至肝衰竭.
阻断后,心脏前负荷降低( 肺动脉压平均降低5% ) 导致心脏指数(CI) 降低10% , 但阻断引起的反射性的体循环阻力增加会导致平均动脉压增加10% ,请麻醉师注意.
例行准备,慎重实施。
术中出血常见部位及发生率
1、肝短V %
2、肝右V %
3、肝中V %
4、瘤破 %
5、腔V+右肾上腺(或+肝短V) %
6、肝创面 %
7、肝左V %
8、Ⅰ肝门 %
9、%
---------东方肝胆医院资料
全肝血流阻断( total vascular exclusion)
Heaney(1966年): 顺次阻断膈下腹主动脉、肝蒂、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉。
目前常用:肝血流隔离
(HVE)阻断次序为:
肝蒂- 肝下下腔静脉- 肝上
下腔静脉, 开放时顺序相反。
全肝血流阻断与肝血流隔离
适应证:第二、三肝门, 常规方法不能切除的肝肿瘤以及肝肿瘤合并肝静脉和下腔静脉癌栓等情况
优点与缺点:Heaney 法虽能获得良好的阻断效果, 但却会使老年和动脉硬化患者易发生心脑血管意外。低温无血切肝法和常温无血切肝法尽管具有术野清晰、断肝时无大出血和空气栓塞的优点, 但阻断时间不宜过长, 较少使用。HVE 是无血切肝最有效的方法, 在复杂肝切除中采用较多。尽管正常肝脏耐受HVE 可超过60 min, 随机对照研究结果表明HVE 较肝蒂阻断在术后并发症发生率高215 倍
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我们的体会
根据病灶所在部位的不同,切肝前控制病灶肝叶血流
(一)
:(切肝前控制)肝蒂,肝下下腔静脉,肝上下腔静脉
分离肿瘤底部与肝门板的组织,解剖出肝动脉门静脉分杈处
左右肝管分别置胶带控制
向上离断左右冠状韧带,并将肝脏向下牵引
游离肝上下腔静脉,置于束套带,要用石蜡油
离断肝结肠韧带后,在右肾静脉平面以上游离肝下下腔静脉,置入扁带(石蜡油)
探查肿瘤位于左内叶下段(4B段)、右缘紧贴胆囊,下缘紧贴第一肝门
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病例一:左内叶下段(第一肝门上方)肿瘤
(影像资料与手术视频)
病例二:左半肝切除 (图片与视频)
结扎左动脉、左门静脉,阻断肝静脉左支
解剖出肝左动脉,试夹后予以结扎
将肝左右冠状韧带充分游离,并将肝向下牵引,能显露肝静脉根部,肝左静脉根部显露
切肝时肝左静脉清晰可见