文档介绍：附件二:
医院等级评审自查表

评审条目隶属工作组牵头科室
(统筹) 自评结果存在问题改进措施备注(支撑材料等) 实现时间第1责任人
C 无院训,规划不全完善医院文化建设文件相关资料,包括服务宗旨、院训、发展规划 .
(★) C 无灾害脆弱性分析资料;各项预案未归总;重点时段如节假日应急工作预案不全,需修订。 1、进行灾害脆弱性分析,有资料; 2、后勤部、医务部(院感办)护理部、门诊部等部门配合党政办完善编写应急预案成册; 3、节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。医务部、护理部、后勤部、门诊部
C 对各级各类人员应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训、考核资料不全。
需要重新修订各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 1、后勤部、医务部(院感办)护理部、门诊部等部门完善每年安全知识及应急技能培训及考核计划、记录等。 2、党政办牵头修订各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 . 医务部、护理部、后勤部、门诊部
C 无投诉接待室;投诉处理程序不规范;制度不健全。 1、完善投诉接待室设施,有专用房间,安装摄像头,有录音、录像设备。 2、健全修订投诉相关管理制度、流程。 3、完善投诉处理接待登记本等资料。 . 医务部
B 院区标识不规范、不统一;标识标牌与服务区域功能不完全相符。 1、党政办负责全院标识标牌监管,并形成相关制度定期巡查。 2、统一规范标识标牌色调、规格、材质。 . 后勤部
C 无烟医院创建计划、方案、具体措施等资料不全;科室对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育力度不够。 1、制定无烟医院创建计划、方案,有实施具体措施;
2、制定禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施(有培训、课件、考核、签到); 3、各科室对心脑血管疾病、呼吸系统疾病等开展有戒烟健康教育,做到戒烟有戒烟处方发放,有出院戒烟指导记录。后勤部
C 医院质量管理组织架构不清晰;无《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》,院长与各科室/部门的质量与安全指标签订不全。 1、理清医院质量与安全管理组织架构,明确质量管理组织的职责; 2、完善院领导与部门负责人签订的目标任务及考核记录、院长查房记录、院办公会记录。 . 质控部、医务部、后勤部、护理部、门诊部、药剂科、检验科
C 医院质量管理组织架构不清晰;人员未更换。 1、完善医院质量管理组织架构图,体现院长是第一责任人;
2 、制红头文件:医院质量与安全管理委员会文件、医疗质量与安全、伦理、药事管理与药物治疗、院感、病案、输血、护理质量管理委员会成立文件;医院各职能管理部门列表及人员名单,各科室质量与安全管理小组名单
3 、明确各质量管理组织的职责。 . 质控部、医务部、后勤部、护理部、门诊部、药剂科、检验科
A 1、《医疗机构执业许可证》正、副本
2、临床科室及医技科室设置目录表
C 1、无法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
(每年至少开展2次法律法规全员