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电子住院病历
住院号:107874
床号:
xxxxxx乡中心卫生院
住院病历
姓名:罗xx
原籍:贵州xxx
年龄:28岁
住址(单位):xxxxxxx村11组
性别:男
入院日期:2013年5月12日
职业:农民
病历日期:2013年5月12日
婚否:已婚
病史申述者:患者本人(可靠)
主诉:外伤后头部流血20分钟。
现病史:20分中前,患者路上行走时时,不幸被车撞倒,跌伤关面部,当即血流不止,伤后无昏迷,无恶心,未呕吐,患者自行用手压迫止血急来我院,以“多处软组织伤”收住院。
既往史:既往体健,否认急慢性床染病,无手术及药物过敏史,生于本地,无外地长期居住史。
个人史:个人生活规律,无特殊嗜好,家族中无特殊可记。
家族史:否认家族中有遗传倾向性疾病史及急慢传染性疾病
体格检查
T:℃R:20次∕分P:78次∕分BP:120∕80mmHg
发育正常,营养中等,神智清楚,扶入病室,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不大,头颅大小形态如常,双侧瞳孔等大正圆,对光反应敏感。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突区无压痛,口唇无发绀,伸舌居中,咽部不充血,扁桃体不大,胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常,叩诊清音,肺呼吸音清,未闻及干,湿鸣音,心尖搏动不弥散,心界不大,心率次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肠平软,未见肠型及蠕动波,未扪及异常包块,无压痛,肝脾肋下无触及,肝肾区无叩击痛,脊柱,四肢无畸形,神经系统生理反应存在,病理反射未引出。
专科情况:头顶部有一3cm大小之皮肤裂伤,创缘整齐,血流不止,深达骨膜,面部挫伤面积约5×110cm2大小。
辅助检查
头颅、腰椎X线DR未风异常。
初步诊断:1、头皮裂伤
2、面部软组织挫伤
医师签名:xxx
首次病程记录
2013年5月12日10AM
患儿,罗卜,女,38岁,汉族,家住淤泥乡下云村11组。因“外伤后头部流血20分钟”于2012年5月12日入院。
20分中前,患者路上行走时时,不幸被车撞倒,跌伤关面部,当即血流不止,伤后无昏迷,无恶心,未呕吐,患者自行用手压迫止血急来我院,以“多处软组织伤”收住院。
T:℃R:20次∕分P:78次∕分BP:120∕80mmHg
发育正常,营养中等,神智清楚,扶入病室,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不大,头颅大小形态如常,头顶部有一3cm大小之皮肤裂伤,创缘整齐,血流不止,深达骨膜,面部挫伤面积约5×110cm2大小。双侧瞳孔等大正圆,对光反应敏感。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突区无压痛,口唇无发绀,伸舌居中,咽部不充血,扁桃体不大,胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常,叩诊清音,肺呼吸音清,未闻及干,湿鸣音,心尖搏动不弥散,心界不大,心率次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肠平软,未见肠型及蠕动波,未扪及异常包块,无压痛,肝脾肋下无触及,肝肾区无叩击痛,脊柱,四肢无畸形,神经系统生理反应存在,病理反射未引出。
入院诊断:1、头皮裂伤
2、面部软组织挫伤
治疗方案:1、清创缝合、抗感染、对症及支持。
3、完善相关检查。
医师签字:xxx