文档介绍：全院护理查房
肝内外胆管结石的护理
二病区
2016-8-23
查房目的
了解胆道疾病的病因及病理生理,掌握主要临床表现及病情观察要点
掌握手术病人输液管理和T管的护理
引流管固定方法的比较
了解腹腔镜手术
内容
1 病史介绍
2 护理评估
3 护理问题及措施
4 疾病相关知识
5 诊疗新进展
病史介绍
患者杨**,女性,52岁,文盲,因“反复右上腹疼痛2月”于2016年5月23日入院。
体格检查:T:℃,P:69次∕分,R:19次/分,BP:109/72mmHg。意识清,皮肤巩膜无黄染,腹平软,无压痛,无反跳痛,肝肾区无叩痛,移动性浊音(-),Murphy’s(-),肠鸣音正常上下肢无浮肿。
既往史:2年前在我院行“左乳腺区段切除术”治疗。有胃炎、风湿性心瓣膜病病史,无高血压、糖尿病病史。
辅助检查
-5-10磁共振平扫+增强+MRCP示:左肝内胆管多发结石伴扩张、左肝萎缩、胆总管多发结石、胆囊增大、胆囊小结石、左肝内胆管局部不规则增厚伴强化、肿瘤待排、两肾多发小囊肿
我院超声示:肝回声改变左肝内胆管多发结石伴局部肝内胆总管扩张
护理评估
1、生命体征
2、了解疾病史,病人主诉、疾病症状体征,主要阳性体征,检查结果
3、患者饮食、排泄习惯、不良嗜好
4、生活自理能力
5、营养状况
6、受教育程度
7、经济状况及家庭支持情况
诊疗经过
完善相关检查和术前准备后,于5月27日在全麻+硬膜外麻醉下行胆囊切除+左肝外叶切除+胆总管切开取石+T管引流术,术后诊断:左肝内胆管多发结石伴胆管炎、左肝萎缩,胆总管结石、胆囊结石伴胆囊炎。手术过程顺利安返病房。
手术当日,予平卧位,心电监护,全麻后护理常规,特级护理,禁食,遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、止血、营养支持等治疗。吸氧3升/分,测T:℃, P:75次∕分,R:19次/分,BP: 115/72mmHg 。意识清,面色口唇稍苍白,右颈深静脉置管输液通畅,胃肠减压管、T管、腹腔引流管、尿管各一根予外接引流袋妥善固定,做好标记,各引流通畅,腹部予腹带包扎。术后带出硬膜外镇痛泵予持续应用。
术后第二天,拔除胃管,改流质饮食,5月31日(术后第4天)改半流质饮食。
6月9日(术后第13天),T管试夹管
6月20日带T管出院
引流液
项目
T管
110
230
150
150
300
300
300
300
200
拔除
胃管
腹腔引流管
30
10
20
10
20
14
10
<5
结合病史及护理经过,本人提出以下几个主要护理问题并采取相应的护理措施,具体介绍如下
护理问题及措施
P1潜在并发症:血容量不足的危险
相关因素及依据:与术中失血、补液不足等有关
护理措施:
①加强病情观察:神志,生命体征,腹部体征;及时倾听患者主诉,有无腹痛等。
②加强各引流管的护理。注意腹部切口敷料情况及引流液的颜色、性质和量,每小时尿量。
③监测CVP变化,根据病情合理调节输液速度,合理安排输液顺序。
预期目标:24小时内及时发现内出血征兆,输液治疗期间无输液不良反应。