文档介绍：肾动脉狭窄诊断和介入治疗
上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科
张瑞岩
动脉粥样硬化性疾病(冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周血管)为全球第一位致病和致死原因
近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降,然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势
肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症
肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难
概述
流行病学
患者人群发病率(%)
总人群
高血压 1-5
<50岁伴高血压(FMD) 4-5
>50岁伴(ARAS)
高血压 15
冠心病 10-19
恶性高血压 30
高血压+冠心病 20-30
终末期肾功能不全 15-20
高血压+冠心病+外周血管病 40-60
高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭 40-60
肾动脉狭窄发病率
流行病学
冠状动脉造影患者肾动脉狭窄(>50%)检出率(%)
例数
造影患者
冠心病
双侧
瑞金医院
847
%
%
%
病因
常见病因:
动脉粥样硬化性(ARAS) 70-80%
纤维肌性发育不良(FMD) 20-30%
少见病因:
多发性大动脉炎
主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄
局部肿瘤压迫
肌纤维发育不良
动脉粥样硬化
病因
不明
粥样硬化
发病率
低
高
年龄
<50岁
>50岁
性别
女性>>男性
女性=男性
部位
中段、远段1/3
开口、近段1/3
高血压
肾性高血压
原发性高血压
肾功能障碍
少见
常见
伴发病
少见
CHD、DM、PVD
初始治疗
ACE-I等抗高血压药
抗粥样硬化治疗
血运重建
PTA
支架术
不同病因肾动脉狭窄鉴别
病因
病理
粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性
15%患者5年内可发展为完全闭塞
10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化
每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变
透析治疗终末期肾脏病变3年死亡率高达50%
Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者,发现病因为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别为18%和5%,较其他病因者明显降低
病理
粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程
研究
N
随访(月)
进展(%)
闭塞(%)
Caps
170
33
51
9
Zierler
80
48
11
Tollefson
48
54
53
9
Schreiber
85
52
44
16
病理
ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生
狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压升高
灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小、滤过减少甚至尿液生成停止
持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏死和多发性囊肿
单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全,两侧均存在持续进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变
患者筛选
高血压肾功能其他
突然发生>50岁原因不明的氮质血症单侧肾脏缩小
急剧进展 ACE-I引发的氮质血症腹部杂音
恶性高血压突发性肺水肿
左心功能正常的
心力衰竭
可疑肾动脉狭窄的临床表现