文档介绍：92年心脏病指南
一、风湿热诊断指南〔1992年最新的Jones标准〕
导言
1944年, Jones首次提出急性风湿热的诊断标准,即Jones标准。多年来,美国心脏协会对此几经修订,目的在于指导医师如何诊断急性风湿热,避免过多诊断。但迄今仍未找到某一症状、某一体征或某项实验室检查可作为急性风湿热的特征性诊断依据,现行最新诊断标准首次采用“急性风湿热初发”这一提法,根据现有诊断手段确定急性风湿热初发的诊断。某些情况下,如风湿热反复发作、孤立性舞蹈症或隐发性(indolent)心脏炎(指隐渐发作、缓慢发展的心脏炎),可不必严格按照Jones诊断标准作出风湿热之诊断(见Jones标准的例外一节)。以前的几版诊断标准中把风湿热既往史或风湿性心脏病列为主要表现或次要表现,现行诊断标准仅仅作为诊断初发急性风湿热之用,故不再把风湿热史或风湿性心脏病列入诊断条件之中。本指南还澄清A组链球菌感染的补充证据。
诊断指南
风湿热初发的诊断指南(1992年最新Jones标准)
如有先前A组链球菌感染的证据,具有二项主要表现或一项主要表现加上二项次要表现时表明急性风湿热的可能性极大;如无先前A组链球菌感染的证据,则其诊断十分可疑,除非在特殊情况下(见Jones标准例外一节)。这些指南应当看作是帮助临床医师作出诊断的推荐,而不是替代临床判断,更不可能对发生风湿热的各种临床情况都作一番介绍,临床医师在诊断急
性风湿热时必须作出自己的临床判断。
主要表现
风湿热影响心脏时,通常不同程度地累及心内膜、心肌和心包。临床上,风湿性心脏炎几乎总伴有瓣膜炎的杂音。孤立的心肌炎和(或)心包炎而无提示瓣膜炎的杂音存在时,判定为“风湿热”应十分谨慎。
(1)瓣膜炎无风湿性心脏病病史的患者出现新的心尖部收缩期二尖瓣返流性杂音(伴或不伴心尖部舒张
期杂音),和(或)基底部舒张期主动脉瓣返流性杂音时应怀疑风湿性心脏炎。
心尖部收缩期杂音:急性风湿热的二尖瓣返流性杂音是一种高调、持续时间较长的吹风样杂音,起始于第1心音(S1),延续全收缩期,心尖部听诊最响。向左腋下传导,杂音强度可变,特别在疾病早期阶段变化较多,但杂音强度并不随体位改变或呼吸而变化。收缩期杂音必须与下列情况鉴别:①二尖瓣脱垂引起的收缩中期喀喇音和收缩晚期杂音;②功能性(生理性或无害性)杂音,如肺动脉和主动脉流量杂音或低调的Still杂音;③先天性心脏病引起的左向右分流杂音;④肥厚性心肌病引起的杂音;⑤先天性二尖瓣返流杂音。已经证明超声心动图检查对鉴别诊断具有重要价值。
心尖部舒张中期杂音:急性风湿热的心尖部舒张中期杂音可能有2个机理:①与显著二尖瓣返流有关;②无显著二尖瓣返流时可能与左心室扩张、二尖瓣瓣膜炎或乳头肌异常有关。此杂音使用听诊器的钟型接胸件、病人取左侧卧位保持呼气状态时最易听得。此杂音必须与急性心脏炎的其它杂
音、慢性二尖瓣返流、左向右分流、甲状腺功能亢进和严重贫血等情况引起的舒张期杂音相鉴别,还必须与器质性二尖瓣狭窄引起的心尖部隆隆样递增性收缩期前杂音相鉴别。
心底部舒张期杂音:主动脉返流性杂音紧接第2心音(S2)之后发生,为高调、吹风样、递减性杂音等,病人取前倾位深呼气后沿胸骨左缘最易听得。此杂音具有重要诊断价值,因为儿童新发生的主动脉返流杂音最常见原因是风湿性心脏炎。急性风湿性心脏炎只有主动脉瓣杂音而无二尖瓣返流杂音十分少见。主动脉返流也可由先天性二叶主动脉瓣所致,不管是否存在主动脉狭窄,二叶主动脉瓣几乎总伴有恒定的、收缩早期喷射喀喇音。
(2)心肌炎无瓣膜炎的心肌炎不大可能系风湿性。心肌炎伴心尖部收缩或舒张期杂音符合风湿性心脏炎,但其它原因引起的心肌炎也可产生二尖瓣返流。心动过速是心肌炎的一个早期征象,无心动过速要诊断心肌炎不大可能。风湿热引起严重心肌病变时,可出现充血性心力衰竭的症状和体征,如心动过速、呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、肝大甚或肺水肿。充血性心力衰竭的症状和体征也可由严重二尖瓣或主动脉瓣返流引起左心室显著容量负荷所致。心肌炎和(或)心包炎也参于引起临床症状。X线或超声心动图检查可示心脏增大。
(3)心包炎风湿热发生心包炎时可有胸痛、心音遥远、可闻心包摩擦音。有时摩擦音可掩盖二尖瓣返流的杂音,直至心包炎消退后方可听得杂音。心包渗液应使用超声心动图检查加以证实,此时可用多普勒探查有无二尖瓣返流。大量心包渗液罕见,但可导致心包填塞,表现为颈静脉怒张、肝大、脉压差小和奇脉
,心电图表现为QRS波低电压和ST-T改变。只有心包炎而无瓣膜炎在急性风湿热罕见。无明显心杂音的心包炎应寻找其它原因,例如幼年型类风湿性关节炎、其它胶原血管疾病或感染性心包炎等。
(4)超声心动图的作用二维超声心动图是评