文档介绍：附件1 西安市失业保险金领取申请表
原单位名称(加盖公章)

原单位编码: 失业登记编号:

基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
户口
性质
□非农□农业
家庭住址
失业保险参保情况
参加工作时间
年月
首次参加失业保险时间
年月
本次登记前所在单位实际缴费时间
年月至年月
离职
时间
年月
起止时间
(自参加工作时填起)
工作单位
是否参加失业保险
是否享受
失业待遇
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
本次失业原因
□合同期满□辞退或解聘□其他
本次属于第次登记
上次失业待遇登记地
驻外标识
□是
□否
申请项
□失业保险金
□继续领取失业保险金(领取失业保险金期满,且距法定退休年龄不足2年)
□一次***补助金
声明:本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关事宜。
请填写以上声明内容: 申请人签名年月日
提供资料
□申请人身份证(复印件)
□申请人银行借记卡(信用卡无效)(复印件)
□申请人医保卡(复印件)
□参保证明(办失业申领时应备)
□终止或者解除劳动合同证明(留存原件)
□档案出生日期证明(申请继续领取时应备原件)
□其他材料(其他特殊情况)
签收人: 失业保险经办机构(盖章) 年月日
备注
领取失业保险金年月至年月共计: 月
(以上内容为表格正面内容,请注意表背面说明)
身份证正反面复印件粘贴处
银行卡复印件粘贴处
医保卡复印件粘贴处
银行账号医保卡号
申请人信息确认:
说明 1、申请失业保险待遇需填写此表,一式一份;
2、失员人员须亲笔签名,按表中提示准备申请资料,遇特殊情况须提供补充资料,相关材料须加盖单位印章.
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责,原单位应当确认相关信息填写是否属实,并在单位名称处加盖公章。
4、曾在统筹范围外参保的情况,办理失业申请时须出具相关参保证明,不能出具证明的视作放弃相关参保年限的权益。关停并转大量裁员超过本单位总人数20%的需到失业行政部门审批,一次性