文档介绍：中华医学会麻醉学会新增的指南
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)
中华医学会麻醉学分会麻醉学分会
肌肉松弛药(肌松药)是作用于神经肌肉接头前膜及后膜(终板)烟碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体,阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递,产生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加,肌松药应用明显增加。为了肌松药的合理应用,确保患者安全,特制定肌松药临床合理应用的专家共识。
一、使用肌松药的目的
l、为气管插管提供肌松条件。
2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3、减弱或终止某些骨骼肌瘁挛性疾病引起的肌肉强直。
4、消除患者自主呼吸与机槭通气的对抗。
二、肌松药的合理选择
(一)置入喉罩或气管插管
l、选用起效快的肌松药,缩短置入喉罩或气管插管时间,维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。
2、起效最快是琥珀胆碱,在非去极化肌松药中是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌证。
3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为l~2倍ED95,气管插管剂量为
2~3 倍ED95,增加剂量可适当缩短起效时间,但会延长时效及增加不良反应。
4、常用肌松药ED95(肌颤搐被抑制95%的剂量)及插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1 和表2。
(二)维持期的肌松药
l、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求,决定追加肌松药的时间和剂量。
2、手术期间多选用中、短时效肌松药,便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。对于长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。
3、整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药,不提倡持续输注肌松药,长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。通常间隔30 min追加中时效肌松药,60 min追加长时效肌松药,非去极化肌松药维持剂量一般为初量的1/5~1/3,应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。
4、麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱。
5、常用非去极化肌松药插管剂量、补充剂量和持续输注速率见表2 和表3。
(三)ICU患者应用肌松药
1、ICU患者应先给予镇静药和镇痛药,调整呼吸机通气模式和参数,如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药。在给予镇静药后即可使用肌松药治疗破伤风或癫痫持续状态等痉挛性疾病。
2、ICU患者应用肌松药主张小剂量间断静注,当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时,肌松药用量比术中增加。
3、ICU患者给予肌松药可降低机械通气时的气道峰压,减少气压伤,但长期用药可产生耐药性,并可引起严重肌肉病变(肌肉萎缩和肌肉溶解),特别是合用大剂量激素时,以致脱机困难。
(四)影响ED95的因素
l、年龄不同年龄肌松药的ED95有差别(表1),老年患者非去极化肌松药的ED95比青壮年患者低。
2、性别非去极化肌松药的ED95女性比男性低。
3、血浆蛋白各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不相同,与血浆蛋白结合率低的肌松药,游离肌松药分子增多,该类肌松药的ED95低。要注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者,游离肌松药约分子数量增加,肌松作用增强。
三、肌松药的相互作用
(一)去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用
l、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响临床上常预注小剂量非去极化松药以减少琥珀胆碱引起的不协调肌颤搐,但会削弱琥珀胆碱的肌松效应,延缓其起效时间,缩短其恢复时间。因此用小剂量非去极化肌松药作前处理时时,琥珀胆碱剂量需增加70%,预注间隔时间以3min为宜。
2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响术中给予大剂量非去极化肌松药维持肌肉松弛,当其作用减弱时有人试图追加琥珀胆碱,期望获得满意的肌松,以满足关腹的要求。但这种情况给予的琥珀胆碱可能产生难于预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后,出现短暂肌松作用,甚至会出现Ⅱ相阻滞。故不提倡此种给药方法,建议继续用小剂量同种非去极化肌松药。
(二)非去极化肌松药先后使用时的相互作用
1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药预注法(Priming Principle)是先静注1/10 插管剂量的非去极化肌松药2~4min后,可以使再静注9/10插管剂量该肌松药的起效时间显著缩短。
2、作用消退中的长时效肌松药对随后给予的中、短时效肌松药作用的影响先用的肌松药可影响后用肌松药的药效学特性,后用肌松药的时效特性需待原先使用的肌松药3~5个半衰期之后才能表现出来。因此先用长、中时效肌松药,再给予中、短时效肌松药,后者临床作用时