文档介绍：产后大出血
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血,80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后,在产褥期内发生的子宫大量出血,多见于产后1-2周。产后出血是分娩期严重的并发症,是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因,特别是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%-3%,由于测量和收集出血量的主观因素较大,实际发病率更高。
产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在,也可以互为因果。
宫缩乏力是产后出血最常见的原因,占70%。子宫肌纤维的解剖分布是内环、外纵、中交织。正常情况下,胎儿娩出后,不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有:1)全身因素:产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张,尤其对***分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血。2)产科因素:产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭,或产程过快,均可引起子宫收缩乏力;羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展,产后肌纤维缩复能力差,多次分娩而致子宫肌纤维受损,均可引起子宫收缩乏力。子痫前期(重度)、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并
症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力。3)子宫因素:子宫肌纤维发育不良,如子宫畸形或子宫肌瘤等。
胎盘因素占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况,胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩,造成产后出血。1)胎盘滞留:胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等,刺激产生痉挛性宫缩,在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环,将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留;宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段,也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血,且血块多聚于子宫腔内,进而引起宫腔增大致宫缩乏力,如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果。2)胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫,干扰了子宫的正常收缩和缩复,致胎盘部分剥离,剥离面血窦开放而出血过多;也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使,使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。
软产道裂伤软产道裂伤包括会阴、***及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素:①***组织弹性差,***、***炎症改变。②急产、产力过强,巨大儿。③***手术助产。④软产道检查不仔细,遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。
分级 SI 失血量(mL)
分)
I(代偿
-1 <1000 10-15% ≤100
性) Ⅱ(轻1000-1500
1 >100
度) 15-25% Ⅲ(中>1500-2000
1- >120
度) 25-30%
分) (ml/h) 症状
>30 >20-30 5-20
轻度焦虑焦虑,易
激萎靡
血压
正常 14-20 下降>20-30 显著
>30-40 下降
Ⅳ(重度) -2 >2000 35-45% >140 极度>40 下降无尿昏睡根据***出血时间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系,可初步判断造成产后出血的原因。几种原因常常互为因果。
(一)子宫收缩乏力
胎盘娩出后,子宫体肌纤维收缩无力,表现为***阵发暗红色血液流出,检查发现宫体软,轮廓不清,有的因宫腔积血而增大,宫底升高,按摩和挤压宫底时,可有大量血液和血块流出。及时去除病因,按摩子宫或应用宫缩剂后,子宫变硬,***出血量减少。
子宫下段收缩力差导致产后出血,常见于前置胎盘或胎盘低置状态的患者。即使胎盘完整剥离并顺利娩出,由于胎盘附着部位(子宫下段)肌纤维含量少,压迫止血效果差。表现为胎盘娩出后大量鲜血自***流出,查体时子宫体收缩好,软产道无裂伤,除外胎盘和凝血因素,检查胎盘胎膜时发现胎膜破口距胎盘边缘很近。
(二)胎盘因素出血胎盘在胎儿娩出后10-15分钟内未娩出,并有大量***流血,应考虑胎盘因素。胎盘娩出前有较多的出血,徒手取出胎盘后,出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能,且***仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘。
(三)软产道损伤性出血宫腔排空后,宫缩良好,***仍有鲜红血液持续流出,检查产道可发现损伤。
(四)凝血功能障