文档介绍：妇科疾病诊疗常规
输卵管妊娠
输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右,其中壶腹部妊娠最多见,约占78%,其次为峡部、伞部、间质部妊娠较少见。
【临床表现】
输卵管妊娠的临床表现,与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型的症状为腹痛与***流血。
1、症状
(1)停经:除输卵管间质部妊娠停经时间较长外,多有6~8周停经史。有20%~30%患者无停经史,将异位妊娠时出现的不规则***流血误认为月经,或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
(2)腹痛:是输卵管妊娠患者的主要症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前,由于胚胎在输卵管内逐渐增大,常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时,突感一侧下腹部撕裂样疼痛,常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区,主要表现为下腹部疼痛,当血液积聚于直肠子宫陷凹处时,可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹部扩散,血液刺激膈肌,可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。
(3)***流血:胚胎死亡后,常有不规则***流血,色暗红或深褐,量少呈点滴状,一般不超过月经量,少数患者***流血量较多,类似月经。***流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出,系子宫蜕膜剥离所致。***流
血一般常在病灶去除后方能停止。
(4)晕厥与休克:由于腹腔内出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,严重者出现失血性休克。出血量越来越多,症状出现越迅速越严重,但与***流血量不成正比。
(5)腹部包块:输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者,由于血液凝固并与周围组织或器官(如子宫、输卵
管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块,包块较大或位置较高者,腹部可扪及。
2、体征
(1)一般情况:腹腔内出血较多时,患者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常,休克时体温略低,腹腔内血液吸收时体温略升高,但不超过38℃。
(2)腹部检查:下腹有明显压痛及反跳痛,尤以患侧为著,但腹肌紧张轻微。出血较多时,叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块,若反复出血并积聚,包块可不断增大变硬。
(3)盆腔检查:***内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者,除子宫略大较软外,仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者,***后穹窿饱满,有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛,称为宫颈举痛或摇摆痛,此为输卵管妊娠的主要体征之一,是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时,检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块,其大小、形状、质地常有变化,边界多不清楚,触痛明显。病变持续较久时,肿块机化变硬,边界
亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时,子宫大小与停经月份基本符合,但子宫不对称,一侧角部突出,破裂所致的征象与子宫破裂极相似。
【诊断】
输卵管妊娠未发生流产或破裂时,临床表现不明显,诊断较困难,需采用辅助检查方能确诊。
输卵管妊娠流产或破裂后,诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化,若***流血淋漓不断,腹痛加剧,盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等,有助于确诊。必要时可采用下列检查方法协助诊断。
1、HCG测定β-HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方
法。由于异位妊娠时,患者体内HC***平较宫内妊娠低,需采用灵敏度高的放射免疫法测定血β-HCG,该实验可进行定量测定,对保守治疗的效果评价具有重要意义。
2、超声诊断 B超显像对诊断异位妊娠有帮助。***B超检查较腹部B超检查准确性高。异位妊娠的声像特点:宫腔内空虚,宫旁出现低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动,可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与血液形成),有被误认为宫内妊娠的错误。
诊断早期异位妊娠,若能将β-HCG测定与B超相配合,对确诊帮助很大。当β-HCG≥18kU/L时,***B超便可看到妊娠囊,若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠。
3、***后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法,适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫隐凹,即使血量不多,也能经***后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液,说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时,可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉,则血液较红,将标本放置
10分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时,可能抽不出血液,因而***后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。
【治疗】
手术治疗。
【手术治疗的适应症】
1、生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。
2、诊断不明确者。
3、异位妊娠有进展者(如血β-HCG处于高水平,附件区大包块等)。
4、随诊不可靠者。
5、期待疗法或药物治疗禁