文档介绍：安全经验分享
摘自《科学与文化》(2011年第10期)

在近日的一次中外医院管理研讨会上,一位美国医院管理专家讲了一个“玛丽发错药之后”的案例,给与会者一些启发。
玛丽是一位护士,在纽约一家医院已经工作了3年。有一段时间,该院病人激增,玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时,她张冠李戴发错了药,幸好被及时发现,没有酿成大事故。但此事仍被上报,医院管理部门对此事展开了严厉“问责”。
首先问责护理部,他们从电脑中调出最近一段时间病历记录,发现玛丽负责区域的病人增加了30%,而护士人手却没有增加。管理者据此认为,护理部没有适时增加人手,造成玛丽工作量加大,劳累过度。人员调配失误,要马上纠正。
然后又问责该院人力资源部,问玛丽家里最近是否有异常,得知她的孩子刚两岁,近日上幼儿园不适应,整夜哭闹,影响到玛丽的休息。管理者据此认为,医院人力资源部的心理专家没有对玛丽进行帮助,是人力资源部失职,立即弥补。
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最后问责制药厂,没有人想发错药,“发错药”可能有药物本身的原因。管理者把玛丽发错的药放在一起对比,发现这几种药的外观和颜色极相似,很容易混淆。他们马上向药厂发函,要求改变这些药的外包装或形状,尽可能减少护士对药物的误识。
玛丽那几天就特别紧张,不知医院将如何处罚她。先是医院心理专家找她促膝谈心,告诉她不用担心病人赔偿事宜,已由保险公司解决了。她还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子,并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班后,由义工照顾孩子,保证她能有充分的休息。同时,医院批了几天假给她,让她帮助女儿适应幼儿园生活。此后, 玛丽工作更加认真细致,该院的护士也没人再发生类似的错误。药厂也感谢医院反馈的信息,答应尽快做