文档介绍：单孔腹腔镜手术
2011年04月11日15:55 来源:好医生网站
张忠涛郭伟
经自然孔道内镜外科(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是近年来出现的新概念和新技术,其基本理念是减少或隐藏手术瘢痕,减轻术后疼痛,促进术后康复等[13]。经胃、直肠、***、尿道等的内镜外科技术由于受到诸多客观条件的限制,如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、感染、缝合技术等,仍处于试验阶段。脐是胚胎时期的自然孔道,也是人体固有的瘢痕,故经脐手术也应属于 NOTES 范畴。该手术既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果,又避免了经胃、***或直肠的感染问题,还可以使用传统腹腔镜器械,因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最可行的 NOTES 技术。
1969 年 Clifford Wheeless [4] 首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术。此后,Wheeless 在 2 年内对 85 名门诊患者在局麻下进行该手术。随后又为 2 600 多名患者施行了这项手术,取得了令人满意的效果。1991 年 Pelosi 等[5] 采用单孔技术成功完成了子宫及双侧输卵管卵巢切除术。这是第一例单孔条件下多脏器联合切除手术。次年,他们又为 1 例良性子宫病变的患者实施了单孔腹腔镜宫颈上子宫切除术[6] ;同年,又报道了 25 例的单孔腹腔镜阑尾切除术。2007 年 Raman 等[7] 首先报告了 3 例经脐单孔腹腔镜肾切除术。2008 年 Gill等
[8] 成功实施了 4 例活体肾移植供者经脐单孔供肾切除术。2009
年,Canes 等
Cuesta 等[12] 人则将 1 根直径 1 mm 的克氏针经肋弓下穿刺用以悬吊和牵引胆囊,完成了 10 例经脐单孔腹腔镜胆囊切除。印度学者Palanivelu 等[13] 报道了10 例经肋弓下置入直径3 mm 抓钳辅助的经脐腹腔镜胆囊切除。2007 年5 月,Drexel 大学医学院的Podolsky 等[14] 完成了世界第一例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术,标志着单孔腹腔镜技术日趋成熟。2008 年,Bucher 等[15] 报道了右半结肠切除术。至此,单孔腹腔镜在普通外科的应用开始受到关注。此外,采用经脐单孔腹腔镜技术实施的手术还包括:卵巢囊肿切除术[16] 、输卵管切除术[17] 和 Meckel 憩室切除术[18] 等。
四、单孔腹腔镜器械的改进
经脐单孔腹腔镜外科技术的手术步骤与传统腹腔镜手术基本一致,但是在单孔条件下,腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔,造成了一系列操作上的困难[12]。
如直线视野(inline vision IV)、器械难以形成三角形排列(Triangulation)以及 Trocar套针管和器械手柄在腹腔外部分的拥挤(external instrument crowding, EIC)等等。因此,如果能够对穿刺器械加以改造则能够明显降低手术难度。我院在实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的初期,采用自制 3 通道防漏气装置,设备较为简陋且容易漏气。后经不断摸索,现在取脐孔上缘小切口长约 3 cm,切开皮肤,分离皮下脂肪至腹直肌前鞘,直接自切口依次穿入 1 个 10 mm 及 2个5 mm Trocar。利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气,效果良好。手术完成后,连接 2
个戳孔,取出标本,常规缝合戳孔和切口,至今未出现脐疝等并发症。这一方法简便易行,采用可重复使用的常规腹腔镜器械,未增加患者的经济负担。而且采用这一方法能够完成诸如胆囊切除、阑尾切除、肝囊肿开窗等常规手术操作,有一定的临床推广价值。
五、展望
新的技术能否在临床上得到广泛应用和推广,须经历 3 个阶段的考察:(1)临床前研究阶段(即新技术的探索),逐渐改进器械设备和熟练操作技能;(2)进入临床研究阶段(即与传统手术的对照研究),为临床应用提供科学的理论依据;
(3)是临床推广阶段,使新技术逐步普及,造福于广大患者。目前,我们正计划开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术的临床对照研究。总之,随着技术的进步,器械设备的成熟,在临床研究的基础上,单孔手术必将在腹腔良性病变和早期肿瘤的治疗中占有一定地位。对于腹腔内的良性病变如能通过单孔手术完成,应当提倡尽可能采用单孔手术。
参考文献
1 张忠涛,郭伟. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术. 腹腔镜外科杂志,2009,14(1):1011. 2 张忠涛,周晓娜. 经自然孔道内镜外科技术发展现状与展望. 中国实用外科杂志,2009,29(1):3537.
3 Marescaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al. Surgery