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妇科腹腔镜
一、腹腔镜检查
(一)适应症
。
。
。
、继发不孕或不育的检查。
。
,如子宫畸形、两性畸形、R-K-H
综合征(Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome)等。
、分期及药物治疗后再次腹
腔镜检查评估疗效。
,如多囊卵巢综合征、卵巢早衰
等。
,以及卵巢癌的
横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查。
,如子宫穿孔
后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下
电切。
:.
物。
。
(二)禁忌症
、肺功能不全。
。
、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。
、晚期妊娠者。
、血液病等。
,有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广
泛粘连者。
。
。
。
二、腹腔镜手术
Ⅰ类:
:如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。
:如卵巢的或组织检查。
:如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨
甲喋呤(MTX)或5氟尿嘧啶(5-Fu)等药物。
,如膜状粘连或少量的索状粘连。
(AFS)评分为Ⅰ—Ⅱ级的子宫内膜
异位症的激光或电凝治疗。:.
。
。
Ⅱ类:
。
,如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。
(B超检查为液性暗区,囊
壁薄,单房直径﹤8cm,CA测定值在正常范围等)切
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除术。
。
。
、重度盆腔粘连的松懈术和腹腔粘连的分离。
。
,如输卵管造口术。
,如子宫悬吊术。
,如腹腔镜下卵细胞的收集,配子输
卵管内移植。
Ⅲ~Ⅳ级的治疗。
Ⅲ类:
(肌瘤直径﹥5cm)。
(SEMM式)。
(LAVH).
Ⅳ类::.
盆腔淋巴结清除术。
(二)禁忌症
。
。
,且症状重、子宫大、
疑为肌腺瘤,双侧较大巧克力囊肿,宫旁明显增厚,
病灶已侵入后穹窿者。
,且包块﹥5cm,间质或阔韧带
内妊娠,粘连重者。
,单个直径﹥8cm,作为子宫肌瘤
剜出术禁忌症。
,选择
LAVH要谨慎。
三、术前准备
(一)病人准备
:血常规、血小板、出凝血时间、血型、
尿常规、大便常规、肝功能及肝炎病毒抗原与抗体、
肾功能、电解质、心电图、胸片(或胸透)、B超、宫
颈刮片、白带常规等检查。
:可疑心肺功能欠佳者及年龄大于60岁妇
女常规行该项检查。
:病员于术前应对手术有一大致了解,:.
便于术中更好的配合及术后恢复。
:按腹部及外阴手术常规,特别要注意脐
部的清洁。
:术前1天阴道冲洗1次。
:手术日晨灌肠1次。术前禁食6小时。
四、导尿管的留置
诊断性腹腔镜手术时间较短,可在术前排空膀胱,
而腹腔镜手术,术前需留置导尿管。
五、操作步骤
:常规消毒外阴及阴道,放置举宫器使
子宫位置固定为前位,手术时根据需要而活动。
:其范围如腹部手术要求,特别注意
脐孔及拟准备穿刺处。
,将需使用器械按顺
序排列,有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress针、
装有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。
:于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及皮下
组织,血管钳分离皮下脂肪,直达腹直肌前鞘,行其
他部位穿刺时也应该尽量避开血管。
,关闭通气活
塞是否灵活。于脐孔切口处将Veress针穿入腹腔。
Veress针进入腹腔的客观指示如下::.
(1)Veress针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。
(2)Veress针进入腹腔后,由于腹腔内压,气体被
吸入,可闻及柔和的嘶嘶声。
(3)Veress针尾连接含有生理盐水的小针筒,提起
腹壁后造成负压,则针筒生理盐水自动徐徐进入腹腔,
针筒内液平面逐渐下降。
(4)患者呼吸时,CO机压力表随呼吸动作而摆动,
2
其摆动幅度随呼吸深浅而定。
(5)注气时CO压力表读数小于10~12mmHg.
2
(6)随CO气体的注入,受检查者逐感腹胀,有时
2
感右肩部疼痛(全麻者除外),检查腹部呈均匀膨隆,
叩诊呈鼓音,肝浊音界消失。
(7)充气:Veress针末端连接CO导管接头。一般
2
诊断性腹腔镜充CO2升左右。腹腔镜下手术宜采用
2
连续充气装置,因其可自动控制压力较安全。
(8)随腹腔镜输入CO气体增多,至近于完成人工
2
气腹时,将病人逐渐转成头低臀高位,与水平角度呈
约30度角。若手术时间长者可适当降低角度或平卧
位。
(9)充气完毕,拔除Veress针。于脐孔处切口置入
11mm直径穿刺套管针。穿刺时术者左手提起腹壁,
右手持穿刺器,末端置于右手掌心,右手食指伸直,:.
防止用力过猛致使穿刺器损伤腹腔内脏器。套管针须
按“Z”字形插入技术逐步经腹壁推进,插入时禁忌
突然用力。通过腹直肌前鞘及腹膜也有落空感。
(10)拔除针芯,此时也有腹腔内气体漏出腹腔时的
出气声,腹腔镜连接光缆线。先打开电源,见有光亮,
在插入腹腔进行检查或手术操作。
六、手术注意点
,如果穿透皮肤、筋膜及其下腹膜
的轴愈接近垂直,就愈能发挥弹簧功能。
,要悬空,不要碰到金属器械,
也不要碰到周围组织,以免造成组织损伤,必要时放
置无损伤抓钳,提开组织。
、附件或输卵管时,须应用2~3
道内套圈结扎,且不要在同一位置上,以免抽不紧活
结。
,以3mm持针器挟持内缝可吸收缝线,
经放置器导引入腹腔内,并与另一5mm持针器配合
缝合。缝合时须防止将周围组织一并带入。
,残端离最外端套圈的距离不应小于
5mm。必要时残端电凝加强止血效果。
,取出套管针前缓慢排出腹腔内CO气体,
2
放入针芯与套管一起拔出。:.
,以利于术后恢复。
七、术中监测
诊断性腹腔镜部分病例可在局麻下完成,对病人心肺
功能干扰最少,术中与术后不需要特殊设备及监护。
手术腹腔镜采用全麻较普遍,术中必须全面监测血压、
呼吸、脉搏及呼吸音、心音,以及时发现血压波动、
气栓、心律不齐等,有条件应作心电监测及血氧饱和
度监测。硬膜外麻醉引起血压下降及呼吸困难的机会
较多,术中需密切监测血压、脉搏及呼吸变化,随时
发现问题及时处理。腹腔镜手术术中血糖可升高,对
于糖尿病者,需注意血糖监测。
八、手术并发症及其防治
腹腔镜操作无论是诊断性或者是手术操作都属于一种
损伤性技术,在操作过程中可出现一些并发症,先将
较常见的例举如下。
:气肿常出现于腹膜外腹直肌鞘后,亦可进入
皮下甚或纵隔。病人感觉注气时腹痛明显,检查腹部
可见膨隆不对称。气肿是完全可以预防的,主要是学
会准确判断气腹针进入腹腔内的征象(如前所述)。气
腹针确切在腹腔内才能充气。气肿发生时,应停止注
气,一般不需处理,气体均会自行吸收。
:多因气腹针刺入血管,气体误入血循环所致,:.
很罕见。发生时病人感觉胸闷、胸痛,检查见病人呼
吸困难,随即出现紫绀,严重者可立即死亡。防治要
点:在气腹注气前,用空针回抽,无回血,方可注气,
一旦发生气栓,立即停止注气,对症治疗及注射解痉、
扩血管药物。
:出血是腹腔镜手术死亡的主要原因之一。可
因注气引起的脏器、组织的撕裂,或因器械直接损伤
组织及血管。小的出血点可用电凝、激光或缝合止血,
严重出血需立即开腹止血。预防的关键式严格掌握适
应症和禁忌症,操作轻柔,术者应熟悉局部解剖,穿
刺时尽量避开血管。
:易发生损伤的脏器是肠管、膀胱及子宫。
损伤后易导致出血或感染,故需及时处理。预防方法
如下。
(1)严格掌握禁忌症,有腹腔严重粘连者不行该手
术。
(2)气腹形成不好者不勉强操作。
(3)操作前需经良好的技术培训,熟练掌握操作技
能。
(4)使用高频电刀、电凝或激光时,避开周围组织,
目标准确。
:一般不多见,偶尔在原有感染的病例,术后:.
仍可能有感染。不按常规消毒器械或操作时缺乏无菌
观念,也是易发生术后感染的原因。预防的方法是严
密消毒手术器械,严格执行无菌操作,术后应适量抗
生素,特别是对于原有感染的病例,术后需加强抗炎。
:妇科腹腔镜可因气腹、头低臀高位
的影响,使得回心血量增加、横隔上升,发生心肺功
能障碍,一旦术中发生这种并发症,应立即停止手术
操作,积极抢救心肺衰竭。预防的关键式要严格掌握
适应症及禁忌症,特别是对于曾经发生过心肺衰竭而
目前心肺功能正常者,以及年老体弱者更应严格掌握
指征,同时加强术中监护。
九、术后护理
:诊断性腹腔镜手术后4~6小时、手术腹
腔镜术后12小时内,严密观察血压、脉搏、呼吸变
化,有腹痛者可服止痛片,严重者注射止痛针,术后
4~6小时拔除导尿管劝其排尿。行子宫切除者适当延
长导尿管留置时间。
:一般术后4~6小时可鼓励病人下床活
动,以减轻腹胀。
:一般术后不需禁食。全麻者清醒后即可
进食。持续硬脑膜外麻醉者,术后6小时可进半流质
饮食,一般病人需观察12~24小时,无不良感觉即:.
可出院。腹腔镜下手术者,可适当延长观察时间。根
据不同手术方式,术后休息1~4周。
。