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二
医疗行为规范
三
门急诊抢救的报销
一
基本定义解读
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一、基本定义解读
(一)什么是基本医疗保险?
基本医疗保险是国家依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率为本人工资收入的2%。随经济发展,可作相应调整。
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一、基本定义解读
什么是城镇居民医保?
城镇居民医保是由政府主导,以居民个人(家庭)缴费为主,财政给予适当补助的社会保险,是我国基本医疗保险的重要组成部分。政府建立城镇居民医保制度的目的是缓解老百姓“看病贵、看病难”的问题,促进社会和谐稳定。根据2014年医保新政策,长沙市城镇居民医保个人缴费标准统一为:一般人员70元∕年;低保人员28元∕年;三无人员以及持有中华人员共和国残疾人证且残疾等级为1-2级的人员个人不缴费。(三无人员是指由民政部门收养的无生活来源、无劳动能力、无法定抚养义务人的公民。)
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一、基本定义解读
(二)起付线
是指基本医疗保险统筹基金开始支付的标准,起付标准以下的医疗费用由个人全额支付。起付线常常被老百姓称为门槛费。
(三)不能纳入报销范围费用
全自费项目:“三个目录”即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录规定外的费用,如超标床位费、空调费,全自费药品和诊疗项目费等;
部分自费项目:属于“三个目录”内,但需部分自付的费用,如乙类药品(常用的:奥美拉唑注射)和特检、特治项目(如CT、核磁共振)的个人需按比例自付部分费用。
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一、基本定义解读
个人自负部分
起付线自付
政策自付
比例自付
(四)个人自负部分
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起付线自付:即起付标准,是参保职工住院医疗费用按政策必须个人支付的首段费用。
政策自付:参保职工住院医疗费用中使用乙类目录药品、特殊检查、特殊治疗等按照政策规定个人自付的部分费用和按政策规定使用基本医疗保险药品目录外药品、须个人自付的特殊检查、特殊治疗等费用。
比例自付:参保职工住院医疗费用按政策分段比例自付的费用。
一、基本定义解读
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一、基本定义解读
(四)结算年度
市职工医保,城镇居民医保以正常年度即每年的1月1日至12月31日为一个结算年度。
(五)基本医疗最高支付限额
统筹基金的最高支付限额,就是通常所说的统筹基金年度支付的“封顶线”,是指在医疗保险年度内统筹基金可以支付给每个参保居民医疗费用的最高限额。
市城镇职工医保一个结算年度内为8万,进入大病统筹为20万,城镇居民保险为10万元。
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二、医疗行为规范——医疗保险禁止行为
十根高压线
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二、医疗行为规范——医疗保险禁止行为
将非参保人员的医疗等费用列入医疗保险基金支付范围;
不经参保患者或其家属同意,使用非医疗保险支付的药品、检查和治疗项目;
过度检查、过度治疗,将不必要的检查和特殊项目(如彩超、CT、MRI和套餐等)列为常规检查;
分解收费、重复收费、超标准收费或者违规自定标准收费;
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