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一、基本信息
姓名:_________性别:_____________出寿辰期:__________________
家长姓名:_________联系方式:_____________居委会:__________________
户籍地点:____________________________________
现地点:____________________________________
托幼机构(学校)名称:____________________________________
二、接种情况
疫苗名称
剂次
接种日期
疫苗名称
1
乙肝疫苗
2
含麻疹类疫苗
(HepB)
(MCV)
3
卡介苗(BCG)
1
A群流脑疫苗
(MenA)
脊灰疫苗
2
A+C群流脑疫
(OPV)
3
苗(MenAC)
4
乙脑疫苗
1
(JEV)
百白破疫苗
2
(DTP)
3
4
甲肝疫苗
白破疫苗(DT)
(HepA)
三、查验结果

剂次接种日期
1
2
3
1
2
1
2
1
2
3
4
1
2
口已达成该年纪段国家免疫规划疫苗接种
口未达成接种,需补种疫苗及补种时间:____________________________________
________________________________________________________________________
口该少儿有禁忌症,不能够接种以下疫苗:____________________________________
口拒绝接种,有以下疫苗未接种:________________________________
预防接种单位(盖印):___________________________
_________年______月______日