文档介绍：安兴国慢性肺心病
天祝藏族自治县藏医院病历续页
姓名:安兴国性别:男年龄:60岁住院号:2015H001083
入院记录
姓名:安兴国出生地:天祝县安远镇兰泉村
性别:男职业:农民
年龄:60岁入院时间:2015-02-08-10:30
民族:汉族记录时间: 2015-02-08-12:00
婚姻:已婚病史陈述者:患者本人
主诉:反复咳嗽、咳痰、胸闷、气短2年、加重伴左下肢肿痛半月。
现病史:患者于入院前2年,因“受凉”后出现咳嗽、咳痰,咳嗽呈阵发性,非刺激性,音调不高,痰为白色粘液痰,量多易咳出,曾在天祝县人民医院以“慢性肺心病”给予住院治疗(具体药名及剂量不详),症状尚可。后患者每逢冬春季节易复发,每次均给予抗感染、止咳、化痰治疗后症状渐缓解(具体药名及剂量不详)。于半月前患者咳嗽、咳痰明显,痰呈大量白色粘痰,不易咳出,伴胸闷、气短、乏力,纳差,左下肢肿痛不适。无寒战,无盗汗,无头痛、头晕,无心悸,无饮水呛咳,无咳铁锈色痰及脓臭痰,无胸痛,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。为行进一步诊治,今来我院,以“慢性肺心病、慢性阻塞性肺疾病(急性加重)、左下
肢静脉炎”收住。患者自本次发病以来,精神、食欲差,二便正常,夜间休息差,体重无明显改变。
既往史:平素体健。于2007年行“脾切除术”,同时给予输血治疗。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”病史及接触史,否认“高血压、冠心病、糖尿病”史,无药物及食物过敏史,无手术史及外伤史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,未到过疫区及地方病流行区域,无特殊生活及饮食习惯,无重
大精神创伤史,否认冶游史及性病史,无烟酒不良生活嗜好。
婚育史:适龄结婚,子女及爱人均体健,夫妻关系和睦。
家族史:否认家族性遗传病史及肿瘤史。
体格检查
T: P:76次/分 R:20次/分 BP:134/85mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自主体位,问答切题,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及皮下结节,未见肝掌及蜘蛛痣,各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,无畸形,眼睑无浮肿,球结膜无充血水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应灵敏,粗测视力正常。双耳外廓正常,双外耳道内无异常分泌物,双侧乳突区无压痛,粗测听力正常。鼻外观正常,鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔内
1
天祝藏族自治县藏医院病历续页
姓名:安兴国性别:男年龄:60岁住院号:2015H001083 无异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。口唇略发绀,牙龈无出血,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,声音无嘶哑。颈无抵抗,颈静脉怒张,颈动脉搏动无异常,肝颈静脉回流征阳性,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称呈桶状,肋间隙增宽,呼吸动度一致,触觉语颤减弱,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗糙,双肺肺底闻及少量湿性啰音,双肺未闻及哮鸣音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动弥散于剑突下,触无震颤,叩诊心界向左下扩大,心音有力,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音,周围血管征阴性。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋缘下未触及,肝、肾叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音如常,3-4次/分。肛门及外生殖器未查及异常。脊柱四肢呈