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主诉:反复头晕5年,加重3天。
现病史:患者诉于5年前无明显诱因,反复感头晕,头重脚轻,持续约半小时,自行缓
解无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红,无呼吸困难、发热,
无咯血、发绀,无胸痛,无耳鸣、眼花,无晕厥、水肿,无四肢无力,无四肢疼痛等,曾
多次就诊当地医院,测血压均高于150/95mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为
“高血压病”,不规则服用“尼群地平10mgqd”等治疗,血压控制尚可,波动于正常范围。
入院前3天,感头晕,头重脚轻,持续性,休息不能缓解,无视物模糊、视物旋转,无恶心、
呕吐,无四肢无力、二便失禁,无意识障,无心悸、碍气促,就诊我院,门诊查血压
180/100mmHg拟“高血压病”收住入院。自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,二便如常,
体重无明显化。
既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。
个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否
认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无不良嗜
好,生活习惯规律,无冶游史。
月经史:14岁5~728~30,2016年9月10日,经量一般色红,无血块及痛经,月经周
期规则,量正常。白带正常,无痛经史。
婚姻史:25岁结婚,育1子1女,配偶及子女身体健康。
家族史:家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。父、母、子、女健康状况良好,
无持殊病史可询。
体格检查
℃P78分R22次/分BP180/100mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,
全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常,额纹对称,双巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等
圆,直径3mm,对光反射灵敏。双耳廓无畸形,双外耳道无异常分泌物流出,乳突无压痛,
双耳粗测听力正常。鼻外观无畸形,鼻翼无煽动,鼻中隔无偏曲,鼻旁窦无压痛。口唇无
发绀,伸舌居中,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。
双胸廓对称无畸形,呼吸运动自如,双侧语颤正常,无增强及减弱,双肺叩呈清音,双肺
呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内
,心界不大,心率78次/分,律齐,心音有力,无杂音。腹平,未见胃肠型及蠕
动波,腹软,左上腹有压痛,无反跳痛,肝睥肋下未及肿大,肝区、双肾区无叩痛,腹部
叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形,
活动可,双下肢无水肿,生理反射存在,病理征未引出。辅助资料:
TCD:脑供血正常,心电图无异常。
入院诊断:原发性高血压病3级(高危)
医生签名:
首次病程记录
2016-09-179:09:26
一、病例特点:
1、患者系48岁未婚女性病程:5年加重3天
2、临床表现:无明显诱因,反复感头晕,头重脚轻,持续约半小时,自行缓解无头
痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、曾多次就诊当地医院,测血压均高于
150/95mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平
10mgqd”等治疗,血压控制尚可,波动于正常范围。入院前3天,感头晕,头重脚轻,
持续性,休息不能缓解,无视物模糊、视物旋转,就诊我院,门诊查血压180/100mmHg
拟“高血压病”收住入院
3、既往体健,否认“心脏病史”,否认“肝炎”“结核”“伤寒”病史,否认药物食物过
敏史,无输血史,无手术史,无外伤史。
:℃P78次/分R22次/分BP180/100mmHg发育正常,神情合作,双侧瞳
孔等大等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心率74次/分,未闻及心
脏杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及肿大,肝区双肾区无叩痛。
:TCD:脑供血正常,心电图无异常
二诊断及诊断依据:
初步诊断:原发性高血压病3级(高危)
,5年前无明显诱因,反复感头晕,头重脚轻,持续约半小时,
缓解无视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、曾多次就诊当地医院,测血压均
高于150/95mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地
平10mgqd”等治疗。
2016年9月22日9:00
患者感头晕明显缓解,无发热,无呕吐,全身乏力明显好转,无视物模糊。精神状态尚
可,饮食可,睡眠可,大小便正常。体查:BP155/90mmHg神情合作,双侧瞳孔等大等圆,
对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率90次/分,律齐,未闻及心脏杂音。
腹平软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及肿大,肠鸣音正常。双下肢无浮肿治疗
同上予以降压,及护脑等对症治疗。
医生签名
2016年9月25日9:00科主任查房记录
随科主任张小军主治医师查房患者已无头晕,无发热,无呕吐,全身乏力明显好转,
无视物模糊。精神状态尚可,饮食可,睡眠可,大小便正常。体查:BP150/95mmHg神情
合作,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率80次/
分,律齐,未闻及心脏杂音。腹平软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及肿大,肠
鸣音正常。患者要求带药回家巩固治疗,张小军主治医师认为患者病情血压稳定可明日可
予以办理出院,
医生签名
2016年9月26日9:00
今日查房患者已无头晕,无发热,无呕吐,无全身乏力,无视物模糊。精神状态尚可,
饮食睡眠可,大小便正常。体查:BP145/88mmHg神情合作,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰
音。心率85次/分,律齐,未闻及心脏杂音。腹平软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未
扪及肿大,肠鸣音正常。今日予以患者带药出院。嘱:,
药回家巩固稳定血压,。
医生签名
出院记录
姓名:李文英性别:女年龄:48岁住院号:6969入院科别:综合科
入院日期:2016-09-17
出院日期:2016-09-26共住院9天
入院诊断:原发性高血压病3级(高危)
出院诊断:原发性高血压病3级(高危)
入院时情况:患者系48岁女性,反复头晕5年,加重3天入院,℃P78次/分R22次
/分BP180/100mmHg发育正常,神情合作,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸
音粗,未闻及干湿啰音。心率74次/分,未闻及心脏杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,
肝脾肋下未扪及肿大,肝区双肾区无叩痛。
住院经过:患者入院后完善相关检查,三大常、心电图、B超、胸片等回报无异常,生化
回报AST:,TG:,CHO:,患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者
低脂饮食调节,治疗上予以卡托普利联合硝苯地平降压,丹参扩冠,血塞通改善微循环护
脑等对症支持治疗。
出院时情况:患者已无头晕,无发热,无呕吐,无全身乏力,无视物模糊。精神状态尚可,
饮食睡眠可,大小便正常。体查:BP145/88mmHg神情合作,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰
音。心率85次/分,律齐,未闻及心脏杂音。腹平软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未
扪及肿大,肠鸣音正常。
出院医嘱:,适当运动
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医师签名: