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根据______年_____月_____日,本人与________所签订的终身定期金契约书所载,________须于每月月底将付予_______市_______区_______号某人的人民币_________元携至本人住所,当面点交。但_______于______年______月起,已未能履行此债务,故本人依法解除本终身定期金契约。同时要求_________根据上述契约所记的违约赔损偿金,及上记本金,扣除前记定期金债权人_________已收到的定期金金额_________元,及此款的利息外,当全数偿还。特此为告。
本人(签字):_________定期金债务人(签字):________
住址:_________________住址:________________________
身份证统一号码:_______身份证统一号码:______________
_________年____月____日_________年________月_______日