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病例资料
患者女,29岁,因“反复全身浮肿4年,发热伴咳嗽咳痰3天”于2012-3-22来中山一院急诊
患者4年前诊断为“系统性红斑狼疮(SLE)”,间断服用激素治疗;此次起病前3月一直服用强的松30mg/d,2周前自行停药
3天前无明显诱因出现高热,Tmax:℃,伴畏寒、咳嗽、咳黄白痰,1天前于当地医院予“阿莫西林”抗感染治疗无好转,遂来我科就诊
近2日尿量减少,约800-1000ml/d,解黄色水样稀便2-3次/d
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病例资料
查体:
T:℃,HR:120次/分,R:28次/分,Bp:118/85mmHg,SpO2:92%
神志稍烦躁,应答查体欠合作,全身皮肤粘膜苍白,左肺叩诊呈浊音,呼吸音减弱,右肺叩诊清音,下肺野可闻及少量湿罗音,心率120bmp,心律齐,心音遥远,腹软无压痛,肠鸣音2次/分,双下肢轻度凹陷性水肿,余查体无特殊
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病例资料
辅助检查:
血常规:×109/L,%,Hb83g/L,Plt30×109/L;尿常规:蛋白(3+),隐血(3+)
血生化:ALB17g/L,Cr303umol/L,
降钙素原(PCT):
SLE组合:ANA(+),抗dsDNA抗体(+),AHA(+),AnuA(+)
体液免疫示:C3、C4下降;CMV-IgM(—)、G试验及GM试验均为(—)
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病例资料
胸部CT示:左下肺不张,右下肺及左肺炎症,双侧胸腔少量积液、斜裂积液
头颅CT:未见明显异常
超声心动图:心内结构无明显异常,多瓣膜关闭不全(轻-中度),心包积液(中-大量)
腹部B超:双肾增大,少量腹水
同时送检痰培养、血培养标本
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病例资料
入院诊断:
⑴SLE(活动期),狼疮性肾炎,狼疮血液系统损害?狼疮神经精神系统损害?
⑵免疫损害宿主肺炎
⑶低蛋白血症;多浆膜腔积液(心包积液、胸腔积液、腹腔积液)
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病例资料
该患者共住院31天,治疗措施如下:
⑴激素及免疫抑制剂治疗:即予大剂量激素甲泼尼龙200mg,qd,3天后改为泼尼松60-40mg维持;并在感染控制后予环磷酰胺600mg免疫抑制
⑵抗感染治疗:经验性治疗予头孢哌酮/舒巴坦(舒普深),q8h,,qd联合抗感染治疗;3天后病原微生物结果示,血培养(—);痰培养:大肠埃希杆菌,ESBLs(—),药敏提示:对三代头孢菌素、亚胺培南、呼吸喹诺酮类和含酶抑制剂类抗生素均敏感,沿用原抗生素治疗方案
⑶对症支持治疗:补充白蛋白、强心利尿消水肿、营养神经和维持水、电解质平衡等。
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病例资料
对患者的临床症状、WBC、PCT进行动态监测
,患者无发热,咳嗽咳痰好转,遂单用拜复乐继续抗感染治疗
入院第13天,患者出现带状疱疹,加用抗病毒药更昔洛韦
入院第20天,PCT水平降至正常,无咳嗽咳痰等肺部感染体征,停用拜复乐,单用抗病毒药物足14天疗程至前胸壁带状疱疹结痂,无新发疱疹及化脓
出院时患者感染治愈,狼疮活动受控,各受累脏器(肾、血液、神经、心脏)均较入院时明显好转
出院后随访患者偶有关节肿痛,余无明显不适
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病例资料
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