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查对医嘱记录表
(病区)
睢宁博爱医院
查对医嘱记录表
日期
时间
内容
读医嘱
护士
核对注射执行单、卡
护士
核对服药
执行单、卡
护士
核对其他项目
护士
存在问题
备注
基础体温(BBT)记录表
姓名:年龄:2021年月
体温
.1
.9
.8
.7
.6
365
.4
.2
.3
.1
.9
151015202530354045
日期
周期
备注
2021年月
体温
.1
.9
.8
.7
.6
365
.4
.2
.3
.1
.9
151015202530354045
日期
周期
备注
2021年月
体温
.1
.9
.8
.7
.6
365
.4
.2
.3
.1
.9
151015202530354045
日期
周期
备注
基础体温计正确的测量方法及记录方法
1、预先将体温计准备好,置床头或枕边随手可取到之处。
2、睡眠6小时以上,醒后即把体温计含入口中(请将探头置于舌下内侧根部,紧闭嘴巴,以确保测出正确的体温。)至少3分钟(通常于清晨5-7点进行),取出体温计观察温度,并在表格内相应位置划圆点“●”标记。将各小圆点用线段连接起来,即成为基础体温曲线。
3、通常于月经周期第5天开始测量记录体温。而在行经期间,注意观察记录月经量:经量适中正常时,用1个叉号“×”标记;经量较多时,记“××”;经量特别少时,用顿号“、”标记。
4、行房时,在体温圆点外加一圆圈,标记为“⊙”,性感(兴奋、高潮)情况,若能达到***,在⊙上方加上“↑”;有性兴奋期但达不到高潮者,在⊙上加“—”标记;若性感冷淡,则在⊙下方加“↓”标记。
5、在接近排卵期时,要特别留意***分泌物情况,量多如流清涕、透明拉丝长(>8cm)者,用3个加号“+++”在“备注”栏内相应位置做标记;拉丝长5-8cm者,标记“++”;量不多且混浊拉丝<5cm者,用“+”标记。
6、或有失眠、感冒、腹痛、***出血等特殊情况时,在“备注”栏内相应位置处加以说明。
7、接受检查、治疗或服药时,宜在“备注”栏内相应位置处作记录,在小方格下加“↑”表示开始,加“↓”表示结束时间。
举例如图:
体温
.1
.9
.8
.7
.6
365
.4
.2
.3
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.9
151015202530354045
日期
周期
备注
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×
×
××
×
、
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⊙
⊙
⊙
⊙
×
×
⊙
失
眠
++
+++
+
+
感冒头痛
↑克罗↓
米芬
↓
↑
↑
_
↓
.
早期妊娠可诊断
从排卵期算起,到第21天体温高又不来月经,便为妊娠。注:特异体质人,也有不适合上述情况的,请向医生咨询。
泉州市中医院
PIO记录表
姓名黄种志科别内二床号338住院号207541
日期
/
时间
P
护理诊断/问题
I
护理措施
签
名
O
评
价
日
期
签
名
:00
11:00
1P:体液过多:双下肢水肿(与脾肾亏虚,水液内停,泛溢肌肤有关)
2P:气体交换受损:(与肺气虚弱,咳痰乏力有关)
1I:①严格限制水钠的摄入,水的摄入量控制在前一天的尿量+500ml,钠盐的摄入量约每日2克(相当于一啤酒瓶盖)。一日三餐提供足够的热量,并补充各种维生素,饮食宜低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食。
②每日晨起测量体重,观察水肿部位程度、
消长、规律等。
③记录24小时尿量,教会患者记录方法和
内容,并监测尿量的变化。
④告知患者和家属出现水肿的原因,如何观察水肿的变化,解释水钠对水肿消退的重要性。
⑤嘱患者卧床休息的时候,下肢要适当抬
高。
2I:①指导患者进行有效咳嗽,促进痰液的排
出。
②嘱患者卧床休息,保持病室空气新鲜,
定时开窗通风。
③嘱患者注意保暖,防止受凉,定时监测体温变化。
高。
④饮食宜养阴清热之品,可选白菜、山药、冬瓜、黄瓜、豆类、鸡蛋、瘦肉等。常饮茅根汤,鲜芦根煎水代茶。禁食糖、高淀粉、烟酒等。
⑤宜低盐低脂低优质蛋白饮食,摄盐量以2克为宜,选择瘦肉,牛奶等优质蛋白,忌辛辣煎炸及豆制品。
郑金雅
郑金雅
A
A
郑金雅
郑金雅
评价:A、已解决、稳定B、基本解决,有明显改善C、变化不明显,稍有缓解
D、无进展,未解决E、恶化
注:必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院
PIO记录表
姓名黄种志科别内二床号338住院号207541
日期
/
时间
P
护理诊断/问题
I
护理措施
签
名
O
评
价
日
期
签
名
11:00
11:00
3P:排尿异常:解泡沫尿,夜尿多(与脾肾亏虚,不能固摄有关)
4P:饮食调理的需要:(与饮食不节,损伤脾胃,脾胃气阴亏虚有关)
④注意饮食宜清淡,可食用川贝炖梨,分数
次频服。
3I:①向患者讲解引起解泡沫尿,夜尿多的原
因。
②嘱患者睡前尽量少饮水。
③遵医嘱改善肾循环等治疗,避免使用肾
损害的药物。
④注意观察排尿的次数、尿量、尿色等变
化。
4I:①向患者强调合理饮食对本病的重要性,
制定饮食计划。
②指导患者低盐、低脂、优质蛋白、糖尿
病饮食,如牛奶、鸡蛋白、鸡肉等,少食植物
蛋白,如花生、豆类及其制品,忌食含糖类和
高淀粉的食物。
③患者常感饥饿,可给予“煮三次菜”充
饥,绝不允许私自添食物。
④饮食宜养阴清热之品,可选用白菜、山
药、冬瓜、南瓜、瘦肉淡菜等。
⑤限制钠、钾、磷的摄入。
②选择多样化的饮食,并增加食物的色、香、味及适宜的温度,刺激病人的食欲。
③提供少量多次饮食。
郑金雅
郑金雅
A
A
郑金雅
郑金雅
评价:A、已解决、稳定B、基本解决,有明显改善C、变化不明显,稍有缓解
D、无进展,未解决E、恶化
注:必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院
PIO记录表
姓名黄种志科别内二床号338住院号207541
日期
/
时间
P
护理诊断/问题
I
护理措施
签
名
O
评
价
日
期
签
名
:00
:00
5P:焦虑:(与病情反复,担心预后有关)
6P:知识缺乏:缺乏与本病相关知识
5I:①向患者解释本病发生的原因、转归、预后,说明通过积极治疗,可以使病情缓解,恢复健康,使其对自己的疾病有正确的认识,积极配合治疗。
②注意观察患者的心理反应,倾听其对疾
病的态度,进行心理疏导,消除焦虑的心理,
放松心情,愉快接受治疗。
6I:①向患者强调合理饮食对本病的重要性,
严格遵守低盐糖尿病饮食治疗的原则,尤其是
蛋白质和糖类的合理摄入以及水钠限制。
②根据病情和活动耐力,进行恰当的活动,用于增强机体的抵抗力,避免劳累和重体力活动。
③定期检查血糖,定期复查肾功能和电解质。
④嘱患者遵医嘱用药,避免使用肾毒性较大的药物,如氨基糖苷类抗生素等。
⑤遵守糖尿病肾病饮食,多吃新鲜蔬菜及粗粮,严忌肥甘厚腻之品,并按需按量补充优质蛋白质。
⑥按时服用降糖药物,积极控制血糖,尽
郑金雅
郑金雅
A
A
郑金雅
郑金雅
评价:A、已解决、稳定B、基本解决,有明显改善C、变化不明显,稍有缓解
D、无进展,未解决E、恶化
注:必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院
PIO记录表
姓名黄种志科别内二床号338住院号207541
日期
/
时间
P
护理诊断/问题
I
护理措施
签
名
O
评
价
日
期
签
名
:00
:00
11:00
7P:潜在并发症高血压危象
8P:有低血糖的危险(与使用降糖药有关)
9P:有受伤的危险(与患者视物模糊有关)
量去除加重肾衰竭的诱因。
7I:①避免危险因素,向患者阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药对于预防高血压危象的重要意义。
②遵医嘱予降压药物治疗,测量用药后
的血压以观察治疗,并观察药物的副作用。
③定期测量血压,发现血压急剧升高,
剧烈头痛、呕吐,大汗,视物模糊,面色神
志改变、肢体运动障碍等症状,立即报告医
生。
④指导家属参与患者的护理,给患者以
情感支持,使患者稳定积极的情绪状态。
⑤指导患者保持情志开朗,勿激动,忌
情志波动太大。
8I:①严格监测血糖,随时携带糖果或小饼
干,以防低血糖反应的发生。
②坚持服用降糖药物,遵医嘱服用。
③嘱患者少量多餐,适当运动。
9I:①注意用眼卫生,避免熬夜及长时间近距离用眼,避免看报纸,看书灯行为,尽量闭目养神。
郑金雅
郑金雅
郑金雅
A
A
B
郑金雅
郑金雅
郑金雅
评价:A、已解决、稳定B、基本解决,有明显改善C、变化不明显,稍有缓解
D、无进展,未解决E、恶化
注:必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院
PIO记录表
姓名黄种志科别内二床号338住院号207541
日期
/
时间
P
护理诊断/问题
I
护理措施
签
名
O
评
价
日
期
签
名
2021
2021
2021
2021
4P:
1P:
5P:
4P:
9P:
②患者一旦出现视网膜出血时,禁激烈活动,减少头部活动,适当卧床休息。
4I:⑥平时可饮茅根汤或鲜芦根煎水代茶
饮。
1I:⑥保持床铺干燥平整,注意保持皮肤清洁干燥,尽量穿宽松的衣服。
5I:③向患者说明成功的病例,使其看到疾病治疗的希望。
4I:⑥指导患者可食用清热利水之品,如
赤小豆粥、苡米粥等。温肾健脾,甘辛温
化食物,如肉桂、生姜、黑豆、炒黑芝麻
等。忌吃生冷瓜果及寒凉、冰冻滋腻伤阳
之品。
9I:③嘱患者定期做眼底检查,出院后患者眼睛有任何症状必须看眼科,以后每年追踪一次。
④患者一旦出现视网膜出血时,禁激烈活动,减少头部活动,适当卧床休息。
评价:A、已解决、稳定B、基本解决,有明显改善C、变化不明显,稍有缓解
D、无进展,未解决E、恶化
注:必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
泉州市中医院
PIO记录表
姓名黄种志科别内二床号338住院号207541