文档介绍：海绵状血管瘤外伤后鉴定1例
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作者:朱卫元苑锐光刘军
来源:《法制博览》2012年第09期
【关键词】法医临床学;海绵状血管瘤;外伤一、案例资料
简要案情及临床经过:某男,28岁,因停车问题与人发生纠纷,后被人用拳脚致伤。伤后即感头痛,约2小时后就诊于某专科医院。病历记载:查体见额部、面部片状皮肤挫伤;头颅CT显示右侧丘脑、胼胝体压部、右侧额顶高密度,诊断:出血性病变。经过观察,于伤后8天行开颅术治疗,手术记录:术中见桑葚样组织,同时可见陈旧的血肿腔,沿病灶的周边分离,部分后切开病灶,切除病灶内陈旧的血栓,病灶体积缩小,沿病灶的周边进一步分离,完整切除病灶,直径约50mm。病理诊断:右顶枕内侧、三室后及侧脑室内血管畸形。诊断:海绵状血管瘤。受理案件后对术中所见进一步走访手术医生,医生介绍:在手术切除血肿过程中,发现血肿为新鲜出血与陈旧出血混杂,陈旧出血肯定非近期形成,但是新鲜出血是否为受伤当时或之后形成不能确定。
法医学检查:伤后一月查体:自行步入检查室,神智清楚,言语流利,问答切题,无肢体运动障碍;右颞顶可见手术瘢痕1处,额面部皮肤可见散在小片状色素沉着,余体表未见明显损伤。阅受伤当日CT片示:右侧丘脑、胼胝体压部、右侧额顶均匀高密度,但未见脑中线偏移等占位表现(见图1);阅MRI片示:右侧脑室旁边界清晰的不规则片状混杂高信号,
周围为低信号环(见图2)。
二、讨论
海绵状血管瘤,并非真正的肿瘤,是一种在出生时即出现的低血流量缺乏动脉成分的血管畸形,又称为静脉畸形;大多数呈海绵状,故名[1]。可发生于脑的任何部位,但幕上多于幕下,最常见于幕上皮质的深部白质[2]。病理结构:血管瘤是由一团大小不等且伴管腔扩张的异常血管构成,异常血管间无神经纤维组织;超微结构下可见大小不等的多个血窦样扩张结构,窦腔内有大量红细胞,窦壁为一层菲薄的内皮细胞,部分内皮细胞间紧密连接消失、内皮细胞连续性中断,基膜增厚、疏松、部分分层,缺少肌层和弹力层,管腔内充满血液,可有新鲜或陈旧血栓[3]。特点:低流速;部分窦壁不完整;自发性反复少量出血;瘤体有增长的倾向[4]。临床表现:部分患者无症状;出现症状的分两种情况:一种情况是随瘤体的体积增长,因瘤体占位所表现的症状;另一种情况是出血突破囊壁,表现出明显的脑内出血症状[2]。影像学表现:瘤内的血液流速缓慢,故脑血管造影不能显示畸形血管团病灶,血液滞留也是畸形血管内形成血栓和钙化的原因。CT:病变多显示边界清楚的不均匀高密度区,常有钙化斑,注射对比剂后轻度增强或不增强。在MRIT1和T2加权图像上,海绵状血管瘤表现为中央呈网状混杂信号的核心(不同时期出血及其产物),周围为低信号环(含铁血黄素沉着),注射造影剂后不强化或有轻度强化[2]。MRI是诊断海绵状血管瘤比较特异的方法。
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在本案中,伤者有明确外伤史,但伤后并未出现颅内出血后造成颅内高压的临床表现,如意识模糊、躁动、喷射样呕吐、肢体运动障碍等;颅脑CT显示右侧丘脑、胼胝体压部、右侧额顶高密度,但未见脑中线偏移等占位表现,说明上述高密度影为逐渐形成,脑组织存在适应过程,因而未出现占位表现,同时,也否定了CT所见为新鲜出血的可能;MRI表现为右侧脑室旁不规则片状混杂高密度影,周围为低信号环,与海绵状血管瘤MRI下所见一