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标准要求分值考核评价方法扣分标准
1、楣栏、各项填写齐全、规整,使用
蓝黑或黑墨水笔填写.
①不得空项。如无内容,可打斜线。1、一处写错或
②转科、转床,在原科或原床名称上用6缺一处各扣
红笔打横线,线上填写新的科、床名
1分
称。
③不得涂改,保持页面洁净。
2、日期栏中,每页的第一日填全年、
2、缺一项扣1
月、日,其余均只填写日期,如跨年或4
月,应填写年、月、
3、手术(分娩)后日数:使用红铅笔在
3、一项做不到
相应时间栏内填写术日(分娩),或“术4
2”字样,次日1—14天终止。扣1分
4、40—42℃之间使用红铅笔在相应格
4、缺一次扣1
内纵行填写:出、入院、转入、分娩、5
死亡,一字占一格(纵线占两格)。分
5、体温与脉搏的绘制:
①叉、点清楚,大小规整、一致(占小5、
格的1/2),联线平、直、粗细相等,相遇查出院、住院各①错一处扣1
时按规则绘制5份病历
.分
②高热采取降温措施后的体温用红○表
②缺一处扣1
示,降温后的体温与降温前的体温用红
分
虚线相连接.
③缺一处扣1
③体温不升时,在35℃线处腋温画蓝叉
分
“×",并与相邻温度相连,在其蓝叉下
11④缺一处扣1
方画箭头“↓”(纵向),长度占两个小
分
格。
⑤缺一处扣1
④经医生许可,病人请假或其他原因离
分
院,在35℃—34℃之间用红铅笔纵向
⑥体温与护理
填写“请假"或“外出"字样;擅自离院
者、拒测体温者,在体温单35℃~34℃记录表不符
之间用红铅笔纵向注明“病人不在"和一次扣2分
“拒测”,以后绘制的体温、脉搏不与
先前的相连;其它情况应及时补测。
⑤发热病人,应在体温单上反应出当日
最高体温及相对应的脉搏、呼吸,并与
相邻的体温、脉搏相连.
6、常规日测体温2次,手术病人于术前
一日晚8时增加一次,绘制在“18:
00";新入院病人于住院当日测体温3
次,次日测体温2次;体温超过37。、一处做不到
6查出院、住院56
份病历
5℃以上者,日测体温4次,直至体温扣2分
持续正常三天后测体温2次;重症患者
(包括一级护理病人)、新生儿,日测体
温至少4次。
7、34℃以下,各项用红铅笔填写,仅
写数字不填单位。
7、
①相邻两次呼吸次数上下错开,先下后
①一次未错开
上;应用机械通气的病人,记录时用
扣一分
“R”表示.
②缺一天扣一
②大便只填写次数,并填在前一日相应
分
,可用规范符号标
③缺一次扣一
清.
分
③出入量、引流量均填写前一日24小
④缺一次扣一
时总量;不足24小时的以实际时间总
8分
结填写.
⑤缺一次扣一
④血压常规填写每周一次。危重不能下
分
床者,可在相应栏内填写“卧床”字
⑥一次做不到
样。
扣1分
⑤除常规测血压外,手术前后或特殊医
⑦用笔不对或
嘱,均应在相应栏内填写一次,其它记
缺一次扣一
录在护理记录单上。
分
⑥过敏药物,在相应栏内填写药物名称
及“(+)"符号。
⑦页数使用蓝黑或黑墨水笔填写。
8、体温单一切绘制与填写真实、确
8、一处做不到
切,与相应记录相符,不得涂改及污6
扣1分
染。