文档介绍：腹膜透析腹膜炎诊治指南
腹膜炎依然是腹膜透析(PD)的首要并发症。它可造成患者技术失败和住院,有时和死亡相关。严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭。因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗。(1-8)
在国际腹膜透析学会(ISPD)的主持下,指南在1983年首次被发表,并分别干1989,1993,1996和2000年进行了修订(9-11)。最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上,但最近的指南中包括了腹膜炎预防部分。鉴于腹膜炎的预防是PD成功的关键之一,工作组在本指南里扩展了腹膜炎预防部分。
指南由五个部分组成:
第一部分 PD相关感染的预防
第二部分出口处和隧道感染
第三部分腹膜炎的最初表现和治疗
第四部分腹膜炎的后续治疗(特异性微生物)
第五部分未来的研究方向
本指南是以循证医学为依据的。参考文献并未涵盖自1966年以来发表的所有关干PD患者腹膜炎的9000多篇文献,而是选择工作组认为重要的文献。指南并非单以随机对照试验为基础,因为这样的研究在PD患者中是有限的。如果没有确切的依据,但工作组成员认为拥有的经验足以提出某种建议,则被称为"基于意见"。本指南仅作为推荐,并不意味着适于每一种情形。每个中心应分析当地的感染方式,致病菌和药敏,酌情调整方案。工作组的成员是经过仔细挑选的。首先,从世界范围内选择发表PD感染文章较多的肾病学家,尤其纳入了来自PD快速增长的亚洲地区的肾病学家。其次, 特邀微生物学(Kuijper), 药物治疗(Bailie),感染性疾病(Bailie)和免疫学(Holmes)方面的专家作为成员。本指南仅适用于***,儿童指南另行发表,为了协调一致,工作组成员中也选入了一个儿科医师(Schaefer)。第三,由于护士在PD感染的预防和护理中起了非常重要的作用,工作组还包括两个护士(Bernardini and Uttley)。
第一部分:PD相关感染的预防
l 每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率,至少每年一次(意见)(12-14)。
作为持续质量提高计划的一部分,PD中心应该仔细监控所有PD相关感染(包括出口处感染和腹膜炎)的可能致病原因和培养结果,并调查腹膜炎复发的频率。针对每一次腹膜炎的发生,进行根本的病因分析来确定病原学,并尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生,这可能包括回顾患者的操作技术。如果需要的话,要由一个有经验的护士对患者重新培训。PD团队必须把致病菌和病因分析作为一种常规,由家庭护士和内科医师(们)进行,如果可以的话,还要包括助理医生或执业护士,如果腹膜炎发生率较高或较前升高,就要采取必要的干预措施。表1提供了计算感染率的方法。还应计算个别微生物的感染率并和文献对照。尽管腹膜炎发生率的降低在一定程度上与患者的群体有关,但PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次(每0
·67患者年一次),各中心都应该努力达到这样的目标。
表1 检查腹膜透析相关感染的方法(腹膜炎,出口感染)参考(14)
(计算所有感染和所有微生物)
,用次/每年表示
b. 透析月除以腹膜炎发作次数,用两次腹膜炎发作的间隔月表示

3透析中心腹膜炎发生率的中位数

PD方式可影响感染发生的频率。夜间腹膜透析或NPD(夜间机器透析,白天干腹)PD;夜间机器透析,白天湿腹)的患者, 感染的风险要低一些,这可能是因为白天干腹增强了免疫功能。PD和CAPD患者腹膜炎发生的相对危险度的比较结果是矛盾的,PD比CAPD患者腹膜炎发生率低。然而,机器腹膜透析使用穿刺时如果没有辅助装置,可引起高腹膜炎发生率,因为每次换液穿刺时会增加污染的机会。工作组推荐所有的穿刺操作都使用辅助装置。另外,有些透析机需要卡匣,如果重复使用卡匣,水中携带的微生物导致的腹膜炎发生率增高,所以,不应该重复使用卡匣。PD和CAPD之间腹膜炎发生的危险度。
导管的放置
l 在预防腹膜炎方面,没有哪个特殊的导管明确优于标准的Tenckhoff硅胶管(证据)(25-33)。
l 置管的同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险(证据)(36-39)。理想情况下,外科医生和/或培训护士在置管前应该检查患者以确定理想的出口位置。此外,患者应该没有便秘。在置管时应该静脉用一次抗生素以降低后续感染的风险,其中使用最多的是一代头孢菌素。然而,最近的一个随机对照研究发现,在预防早期感染方面,万古霉素(lgiv一次)优于头孢菌素(lgiv一次)(37)。没有使用抗生素的患者发生腹膜