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(优选)肝脏移植麻醉的思路与经验
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MarkS,Robertetal,liverTransplantation2004;886-897
Carbonemetal,LiverRegenaration2012;178-188
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1977-1983我国肝脏移植的第一浪潮期间,全国共施行57例肝移植,最长存活时间不足300天
1984-1993我国肝脏移植发展几乎完全停滞
1994我国肝脏移植的第二浪潮开始
目前为止,我国已完成肝移植20000余例,%,%
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黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植
黄洁夫教授和郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植
器官簇移植
儿童肝移植
肝段移植
劈离式肝移植
双供肝移植
。。。。。。
本中心2003~2013
1594例
这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮
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病例
患者,男,55岁,因“乙型肝炎肝硬化(失代偿期)”,拟于全麻下行原位肝脏移植术。既往无特殊病史。体格检查:体重70Kg,身高172cm,神志清楚,消瘦乏力,全身皮肤及睑睫膜黄疸,双上肢皮肤有散在瘀斑;双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,呼吸18次/min,SpO288%,心率105次/分,律齐,未闻及杂音,袖带血压116/80mmHg;腹膨隆腹围97cm,移动性浊音(+);尿黄、色深,每日尿量约1800mL。辅助检查:血红蛋白103g/L,血小板75×109,血型O型,Na+138mmol/L,K+,Ca2+,,血清肌酐138μmol/L,,,,,,;腹部B超示:脾大,下腔静脉、肝静脉和门静脉血流通畅;心脏彩超:EF55%,左室收缩及舒张功能正常;呼吸功能:通气功能显著下降。
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病例特点
ASAⅣ级、Child-Pugh分级C级、MELD34
低氧血症
贫血
凝血功能紊乱
黄疸
肾功能异常
腹水
无上腹手术史
肺部感染?
肝肺综合症?
凝血因子缺乏、血小板功能异常
肝肾综合症?
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麻醉诱导
Propofol:4ug/ml(Marsh)
Remifentanil:4ng/ml(Minto)
监测
HR、SPO2、ABP、CVP、FloTrac系统、T、ETCO2、TEG、血气分析、麻醉深度(Narcotrend)
静脉快速诱导
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麻醉维持
无肝前期:
Sevofluran1%
Propofol:~
Remifentanil:~2ng/ml
无肝期:
Sevofluran1%
Propofol:~
Remifentanil:1ng/ml
新肝期:
Sevofluran1%
Propofol:~
Remifentanil:1~
术中fentanyl10ug/kg
根据Narcotrend的监测调节targetconcentration
根据血气分析和TEG维持内环境稳定和凝血功能正常
持续泵注Dopamine,NE及补液于维持血流动力学稳定
采用液体加温和Forced-airwarming等方法维持体温正常
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