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自闭症、孤独症少儿认知评估表
少儿姓名:
性别:
出生年月日
中心:
评估次数
第一次
第二次
第三次
第四次
评估日期
少儿年龄
岁
月
岁
月
岁
月
岁
月
评估员
序号
评估范围
评估项目
评估记录
参照年龄
备注
(P、E、F或X)
1
依据指令交出物品
12-24
月
2
在口头命令下,指出自己的
24-36
月
身体部位
3
指出玩具动物的身体部位
24-36
月
4
示范使用物品
24-36
月
经验与表征
5
辨识图片
36-48
月
6
指认男孩和女孩
36-48
月
7
说出图片中东西遗漏的部分
48-60
月
8
说出图片名称
48-60
月
9
知道动作引起的直接结果
7-14
月
10
简单
理解物品间的关系
12-24
月
推理
11
表示求援
24-36
月
12
物品图片分类(功能分类)
48-60
月
13
分类
完成简单拼图
60-72
月
因果
14
关系
物品图片分类(看法分类)
60-72
月
15
配对
实物配对
18-24
月
16
24-36
两种质地物品配对
月
17
指出第一、第二和最尾的位
48-60
月
排序
置
18
依长短摆列小木棍
48-60
月
编写版word
19
说出一周包括哪些天
20
能分辨图片中的时间(清早、
时间
夜晚)
21
看法
说出四时名称
22
回答简单钟面问题
23
翻开盖着自己脸的毛巾
24
模拟将物品放进容器
25
找寻隐蔽的物体
26
伸手抓握视野内的物体
27
空间
沉着器中拿出物品
看法
28
知道物品的固有摆放方式
29
按要求搁置物品(上边、下
面)
30
按要求摆放物品(里、外)
31
按要求取物品(前面、后边)
32
配对红、绿颜色(外形同样)
33
看法
配对黄、蓝颜色(外形、大
小不一)
颜色
34
基本颜色分类
看法
35
说出颜色名称
36
说出常有物体的颜色
37
配对三种基本形状
38
形状
基本形状分类
39
看法
说出形状名称
40
按要求自行画出常有形状
41
依要求指出大小
42
指出多少
43
数前
指认长短
44
看法
说出物品大小
45
差别物体的轻重
46
辨识一半和整个的东西
47
数概
重复2-3个数字
60-72月
60-72月
60-72月
60-72月
6-12月
10-16月
10-16月
6-18月
12-24月
12-24月
24-36月
36-48月
48-60月
24-36月
24-36月
36-48月
36-48月
48-60月
24-36月
36-48月
48-60月
60-72月
36-48月
36-48月
36-48月
36-48月
48-60月
60-72月
24-36月
编写版word
48
念
按指示拿必定数量(
1—5
月
个)的物品
48-60
49
数出2
块及7
块积木
48-60
月
50
唱数
48-60
月
51
交出2
块及6
块积木
60-72
月
52
认读数字(1-10)
60-72
月
53
重复4-5个数字
60-72
月
54
简单加法运算
60-72
月
55
简单减法运算
60-72
月
评分方法:
经过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,少儿能独自完成某项目
中间反应项(E)——不计分,表示少儿固然未能完成某项目,但拥有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能试试完成某项目
不经过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,少儿也不可以完成某个项目
题数_______________
级别经过中间项未经过
总分___________________
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编写版word