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申请编号:受理编号:
申请时间:受理时间:
煤矿企业
安全生产许可证
延期申请书
企业名称
矿井名称
经办人
联系电话
填写日期
国家煤矿安全监察局制样
填写说明
1(申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定~在许可证有效期届满时~可填写本申请书~直接办理延期手续。
2(本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印~字迹应清晰、工整。
3(申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4(申请延期安全生产许可证的企业,集团公司、总公司、分公司,~填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见~不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。
5(申请延期安全生产许可证的矿井~填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见~其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的~企业名称和企业情况填写主管企业,集团公司、总公司、矿务局,的相应内容。
6(企业或矿井申请延期安全生产许可证~应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估~填写自我评估意见~在结论一栏中填写合格或不合格。
7(企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
2
名称主要负责人姓名企
业地址邮政编码情
况原安全生产许可证编号
名称主要负责人姓名矿
井地址邮政编码情
况原安全生产许可证编号企业或矿条件结论井申请延
严格遵守有关安全生产的法律法规和《煤矿企业安全期自我评生产许可证实施办法》估意见
取得安全生产许可证后,加强日常安全生产管理,未降低安全生产条件
接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查
未发生死亡事故
3
矿(井)
意见
主要负责人(签字)单位盖章
年月日
煤矿或
分公司
主要负责人(签字)单位盖章意见
年月日
集团公司
矿务局
主要负责人(签字)单位盖章(公司)
意见
年月日
4