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病例分析------20分
答题时间------20分钟
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[病史采集]
病史采集是收集病史资料的过程,是诊治疾病的第一步。
完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。
病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。
某些疾病通过病史采集可确立诊断。
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病史采集中的技巧与方法
问诊要抓住重点,条理分明
以主诉为中心,有目的、有层次、有顺序地询问。
主诉症状问深问透。
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现病史
根据主诉及相关鉴别问诊
诊疗经过
相关病史
药物过敏史
与该病相关的其他病史
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问诊的六要素
起病情况与患病时间;
主要症状的特点;
病因与诱因;
病情的发展与演变;
伴随症状;
诊治经过。
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与该病有关的其他病史的问诊:
(可为鉴别诊断提供资料)
既往史个人史月经史婚姻生育史家族史
病程中的一般情况
(这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考)如:
精神状态饮食大便小便睡眠体重变化
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病史采集(举例一)
简要病史----上消化道出血
患者男性,47岁,黑便2天伴呕血I次。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
此病人可能为消化性溃疡。注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。
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六要素
起病情况与患病时间;
主要症状的特点;
病因与诱因;
病情的发展与演变;
伴随症状;
诊治经过。
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现病史的采集
根据主诉及相关鉴别问诊
黑便出现的时间
黑便的性状(干、稀、色泽),量与次数;呕血的性状与量,用以判断出血总量。(主要症状的特点)
黑便的同时有无腹痛,发热及解便时的肛门坠胀感。以了解出血的病因。(伴随症状)
有无冒酸、胃部不适。有无胃痛、腹胀、黄疸等。(发病前的有关症状)
起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物等。(病因与诱因)
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诊治经过(发病后的处理经过)
用药情况,效果如何;
血压、心率、血常规等测定结果;
有无做有关检查如胃镜、钡餐等。
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