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师x,住院号00585249,男,50岁,汉族,已婚,退休,湖南省长沙市人,因“上腹部疼痛半天”于2016年07月15日19:23自长沙市中医医院转入我院消化科。
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现病史
患者于半天前无明显诱因后出现上部腹痛,为剑下阵发性胀痛,程度剧烈,无他处放射,与体位无关。有恶心,无明显呕吐,无畏寒、发热、胸闷气促、头晕头痛、腹泻等不适。
2016年07月15日
2016年07月15日上午
2016年07月15日19:23
10日体温升高,未测体温,发热时伴有畏寒、寒战,无其他症状,15日至广州番禺区中心医院就诊
转入我院消化科。起病以来,精神一般,未进食,睡眠良好,大便正常,小便正常,体重无明显变化。
就诊于长沙市中医医院,
诊断为急性胰腺炎。
予以抗感染、抑酸、抑酶,
补液、止痛等对症治疗。
效果不明显。
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既往史
儿时有急性痢疾史,已治愈。
有头孢可疑过敏史。
否认肝炎、结核、伤寒、疟疾病史,否认“高血压”、“心脏病”史,否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“精神疾病”史,无手术史、外伤史,有输血史,否认食物过敏史,预防接种史不详。
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个人史、婚姻生育史及家族史
个人史:生于出生地,久居本地,否认血吸虫疫水接触史,否认毒物接触史,有长期吸烟、饮酒史,平均40支/天,间断饮酒,平均半两/次。平时生活起居规律,否认冶游史。
婚姻生育史:25岁结婚,育有一女。
家族史:否认家族性遗传病史。
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入院体格检查
体温:℃,脉搏:93次/分,呼吸:20次/分,血压:125/86mmHg。
发育正常,营养好,神志清楚,精神好,步入病房,自动体位,查体合作,无贫血貌。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未及肿大。
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入院体格检查
头颅无畸形、压痛、包块,颜面无水肿,眼球未见异常,睑结膜未见异常,巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,血管无杂音,气管居中。
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入院体格检查
胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度未见异常,语颤未见异常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音
心前区无隆起,,无震颤,心浊音界未见异常,心率93次/分,律齐,心音未见异常,无杂音。
腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹壁软,上腹部有压痛、反跳痛。
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入院体格检查
无肌紧张,腹平坦,无胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,Murphy征阴性,肝肋下未及,脾肋下未及,肝、脾无叩击痛,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常,5次/分。
肛门及外***未见异常,脊柱、四肢无畸形,活动自由,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性。
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辅助检查
2016年7月15日长沙市中医医院胸腹部CT平扫左肺下叶肺大泡形成。急性胰腺炎可能,建议增强扫描。
2016年7月15日长沙市中医医院心电图窦性心律非特异性T波异常异常左偏电轴
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入院诊断
依据患者急起上腹痛、腹痛较剧烈,体查上腹部压痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,临床诊断成立
依据患者既往吸烟史结合CT结果,诊断成立
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