文档介绍：肝内胆管结石护理查房
——马丽娟
护士长:今天我们查房的内容是关于34床任高宪,共同深入学时护理工作中有哪些是我们应该着重观察和护理的,有哪些是我们平时工作重不了解的,没有做到的,学习后希望能加深印象,使我们的护理工作更加完善。现在我们先请马丽娟介绍病员的病史。
马丽娟:患者任高宪,男,70岁,因“反复右上腹不适36年,加重5天”于2012年11月28日8时入院,步入病房,腹软,中上腹压痛,查体:℃,P70次/分,R20次/分,BP121/68mmHg 。B超示胆囊结石,胆总管结石。MRCP示:梗阻性肝内外胆管扩张;左肝管结石并胆囊炎;胆囊结石。既往有糖尿病史。于2012年12月3日行肝左外叶切除术,胆囊切除术,胆道探查术。术毕回病房,胃管、T管、血浆引流管、尿管均引流通畅。处理:给予吸氧,心电监护,指脉氧监测,头孢米诺抗感染治疗,复方二氯醋酸二乙丙氨保肝,血凝酶止血,应用胰岛素有效控制血糖,手术后第一日给予喘可治平喘,预防肺部感染。请谢昕老师讲一下什么是肝内胆管结石及它的病理生理。
谢昕: 肝内胆管结石(calculusofintraheoaticduct,hepatolith)是胆管结石的一种类型,是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在,也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病,更重要的是由此引
起的严重并发症,是良性胆道疾病死亡的重要原因。
病理生理
左右肝管汇合形成肝总管。右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管;左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部,肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处,胆管结石堆积。
肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石,由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石,也可限于左肝或右肝,左肝内胆管结石较右肝多见。
肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存,因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到,以左侧多见,也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。马丽娟:谢老师给我们大家讲解的比较完善,下面请李碧英老师给我们讲解发病机制。李碧英:肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。感染是导致结石形成的首要因素,感染的原因常见原因胆道是寄生虫感染和复发性胆管炎,感染细菌主要是来源于肠道,常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶,能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。
胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件,只有在胆汁滞留的条件下,胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形;在梗阻的远端胆管内压力升高,胆管扩张,胆流缓慢,有利于结石
的形成。
此外,胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质,炎性渗出物,脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等,均参与结石的形成。
马丽娟:请李莉老师讲一下肝内胆管结石的发病特点。
李莉:1、发病年龄普遍为30-50岁,但如今很多20多岁的人很会患此病;
2、上腹部疼痛,可能为典型或持续性胀痛,有的病人疼痛不明显,而寒战发热非常厉害,周期发作;
3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史;
4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适,常放射至背、肩部;
5、一侧肝管梗阻时,可无黄疸或黄疸甚轻;
6、合并有重症胆管炎时,全身情况比较严重,且急性发作后恢复较慢;
7、检查时,肝区压痛和叩击痛明显,肝脏呈不对称性肿大并有压痛;
8、全身状况受影响明显,90%病人有低血症,1/3病人有明显;
9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。
马丽娟:请郭智英老师讲一下临床表现。
郭智英:肝内胆管结石的症状很不典型。在病程间歇期,可无症状,或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期,则可出现急性化脓性胆管炎的症状,或不同程度的Charcot三联征,多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎,包括胆道梗阻三联症(疼痛、寒战发热、黄疸)重症胆管炎的五联症。
在无合并肝外胆管结石的病人,当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻,并继发感染时,可出现畏寒、发热等全身感染症状,甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时,病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。
肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。无感染症状时,病人可自觉周身发热,往往