文档介绍：肥胖病人麻醉
肥胖病人的麻醉
肥胖病人的麻醉
汕头大学医学院第一附属医院程明华
患者,女性,35岁,身高157cm,体重113kg。因反复发作性右上腹疼痛2年,加重1周诊断为胆石症,拟行腹腔镜胆囊切除手术而入院。患者一般情况尚可,有活动后心慌、气急,经系统检查未显示有心肺器质性疾病存在。
一、肥胖的定义及分类
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肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗,体内脂肪过度积聚使体重超过正常范围的营养及代谢障碍性疾病。肥胖可引起呼吸、循环等系统一系列病理生理改变,使心肺储备、机体代偿及应激能力下降,从而使麻醉处理难度及危险性增加。
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目前有两种估计方法应用较为普遍:
2⑴体重指数(body mass index,BMI),即体重(kg)/身高平方(m)。此法被认
为是可靠的肥胖估计指标,其正常值为10~20。可根据测定值判定肥胖严重程度:
20~30——轻度肥胖
31~35——中度肥胖
36~40——重度肥胖
40~50——病态肥胖(morbid obesity,MO。即超过正常体重的2倍)
〉50——病人多出现低通气综合征及Pickwickian综合征。
由上可知,BMI值越大,体内堆积的脂肪量亦必随之越高。
⑵皮脂厚度测定:用皮脂厚度标尺,在①三头肌处,即肩、肘的中点、上肢的后面,捏起皮肤,测其厚度,从这里测得的值,多数偏低;②肩岬部位,正对肩岬下角的下缘,捏皮测量。此处所测值,常与BMI值相接近。根据皮脂厚度所测结果,对照真正的脂肪量,误差不超过10%。这说明用皮脂厚度方法以估计脂肪多少,较为可靠。其结(mm) (%)
4~5
10
15
20
35
40
9~10 16 21 27 33 50 正常体重 10% 15% 20% 25% 40% 不胖体重稍超轻度肥胖中度肥胖重度肥胖病态肥胖乃至带⑴以躯干为主的肥胖,又称男性样肥胖,腰臀比例,女性>,男性>;以臀部及大腿为主的肥胖,又称女性样肥胖。男性样肥胖的糖尿病、高血压、心血管病及高氧耗的发生率远大于女性样肥胖。
⑵大部分肥胖病人的PaCO2仍在正常范围,为单纯肥胖;有5%~10%病人可出现低通气量及高CO2血症,即所谓肥胖性低通气量综合征(OHS)或匹克威克综合征(Pickwickian Syndrome)
二、肥胖的病理生理
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肥胖病人的麻醉
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肥胖患者的呼吸储备功能在术前即处于相对低下的状态:严重肥胖患者由于皮下脂肪积聚,同时内脏器官周围也围绕着大量脂肪组织,常使患者腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸,由此可导致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌抬高,限制了患者的呼吸运动。同时由于腹壁饱满、重量增加,也限制了腹式呼吸动作。另外,胸部大量脂肪堆积,使胸廓顺应性降低。随着胸—肺顺应性下降和肺泡通气量降低,患者的呼吸作功明显增加,呼吸效率降低。为降低呼吸作功,患者常取较低的潮气量呼吸,更使补呼气量(ERV)及肺总量减少、功能余气量(FRC)降低。麻醉诱导后可使FRC进一步降低,而正常体重患者麻醉诱导并不导致FRC的明显下降。麻醉诱导后FRC的降低可通过以下经验公式估计:
FRC(诱导后/麻醉前)=[-×(体重/身高)]×100%
体位变化对肺容量的影响更为严重,特别是在仰卧位时,肺顺应性进一步降低。患者术前即可出现明显的通气/血流比失衡,导致PaO2低下。吸空气时PaO2的变化与年龄有关:①非肥胖者:PaO2(mmHg)=107-
×年龄(岁);②肥胖者:PaO2(mmHg)=-×年龄(岁);③坐位肥胖者:PaO2(mmHg)=-×年龄(岁)。肥胖者伴有通气量低及高碳酸血症者称为肥胖性低通气综合征(OHS)
肥胖患者PaCO2的变化大致可分为三类:①PaCO2为35mmHg,多见于轻度肥胖者,因低氧致过度通气所致;②PaCO2 > 40mmHg,多见于老年或病态肥胖者,为肺泡通气量减低所致;③PaCO2白昼正常或稍低,夜间显著升高,多见于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者。
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肥胖患者绝对血容量升高,但体液量减少,所以血容量占体重的百分比是下降的,血容量可以低至45ml/kg。过大的体重使机体代谢需求增加,心排出量(CO)增加。体重(脂肪组织)每增加1kg,。CO的增加主要靠增加每搏量(SV)来实现,而心率正常或稍低。肥胖者的每搏指数(SI)和每搏作功指数(SWI)指数与非肥胖患者相比并没有太大的变化,这意谓着患者的SV和SW占体重的百分比